Protocollo di trattamento per la leucemia promielocitica acuta recidivante (LPA) con arsenico

Sommario

La leucemia promielocitica acuta è definita da una morfologia caratteristica (AML FAB M3/M3v), dalla specifica traslocazione t(15;17) e dai suoi correlati molecolari (PML/RARa e RARa/PML). In tal modo può essere separato da tutte le altre forme di leucemia acuta.

Con l'acido all-trans retinoico in combinazione con la chemioterapia si possono raggiungere percentuali di guarigione dal 70 all'80%. In media, circa il 10% dei pazienti muore ancora nella fase iniziale del trattamento e circa il 20-30% ricade. Il monitoraggio molecolare della malattia minima residua (MRD) mediante RT-PCR nidificata qualitativa e PCR quantitativa in tempo reale di PML/RARa consente di seguire la cinetica individuale della MRD e di identificare i pazienti con un'imminente recidiva ematologica.

Non è stato ancora stabilito un trattamento standardizzato per i pazienti con LPA recidivante. Con la monoterapia con triossido di arsenico (ATO) sono stati raggiunti tassi di remissione superiori all'80% e sono descritte remissioni molecolari di lunga durata. Il farmaco è stato per lo più ben tollerato. L'ATO esercita un duplice effetto dose-dipendente sui blasti APL, l'apoptosi nella differenziazione più alta e parziale nelle concentrazioni più basse. L'ATO è stato anche somministrato con successo prima del trapianto allogenico e autologo. ATO è approvato per il trattamento dell'APL recidivante e refrattario in Europa e negli Stati Uniti.

Nel presente protocollo, ATO è dato per l'induzione della remissione:

1. nei pazienti con prima o successiva recidiva ematologica o molecolare di LPA e
2. nei pazienti che non raggiungono una remissione ematologica o molecolare dopo la terapia di prima linea.

La terapia di induzione con ATO è la parte obbligatoria del protocollo.

Dopo l'induzione della remissione, ci sono diverse opzioni per la terapia postremissione. I fattori che influenzano la decisione terapeutica nel singolo caso sono:

1. l'idoneità al trapianto allogenico
2. l'idoneità al trapianto autologo
3. la presenza o l'assenza di controindicazioni contro la chemioterapia intensiva
4. lo stato della PCR dopo l'induzione e durante il follow-up (RT-PCR di PML/RARa, sensibilità 10-4)

Una forma obbligatoria di terapia post-remissione non è definita nel protocollo. I dati e gli esiti di qualsiasi terapia post-remissione dovrebbero essere documentati al fine di raccogliere i dati del trattamento dopo ATO.

La seguente stratificazione della terapia post-remissione può essere eseguita secondo la decisione del medico curante:

I pazienti con un donatore compatibile con HLA idonei al trapianto di cellule staminali allogeniche devono essere trapiantati. Nei pazienti con PCR positivo deve essere preso in considerazione un ciclo di chemioterapia intensiva (HAM) prima del trapianto e i pazienti con risultato negativo devono essere immediatamente trapiantati senza chemioterapia precedente. Nei pazienti che non si qualificano per il trapianto allogenico, ma per il trapianto autologo, l'intensità della chemioterapia (dose di Ara-C del ciclo HAM) è programmata in base allo stato della PCR dopo ATO e all'età del paziente. Nei pazienti di età inferiore a 60 anni, la dose singola raccomandata di Ara-C è prevista a 3 g/m² in caso di risultato PCR positivo e a 1 g/m² in caso di risultato PCR negativo dopo ATO. In tutti i pazienti di età superiore a 60 anni, la dose di Ara-C deve essere uniformemente ridotta a 1 g/m² indipendentemente dallo stato della PCR. I pazienti non idonei al trapianto allogenico o autologo (troppo anziani, nessuna raccolta di cellule staminali, trapianto di cellule staminali PCR positive, controindicazioni alla chemioterapia intensiva) ricevono tre ulteriori cicli con ATO e ATRA. Il gruppo di pazienti non idonei al trapianto autologo, ma senza controindicazioni alla chemioterapia intensiva, dovrebbe ricevere un HAM adattato all'età, ogni volta che una PCR positiva persiste o ricompare dopo i tre cicli di mantenimento di ATO. Un attento monitoraggio della PCR di PML/RARa dopo ogni ciclo di trattamento fa parte del protocollo.

L'obiettivo principale del protocollo è sfruttare la prevista bassa tossicità dell'ATO e mantenere la parte della chemioterapia il più bassa possibile.