Protokół leczenia nawrotu ostrej białaczki promielocytowej (APL) arsenem

Streszczenie

Ostra białaczka promielocytowa jest definiowana przez charakterystyczną morfologię (AML FAB M3/M3v), specyficzną translokację t(15;17) i jej korelaty molekularne (PML/RARa i RARa/PML). W ten sposób można ją oddzielić od wszystkich innych postaci ostrej białaczki.

Dzięki all-trans kwasowi retinowemu w połączeniu z chemioterapią można osiągnąć wskaźniki wyleczenia od 70 do 80%. Średnio około 10% pacjentów nadal umiera we wczesnej fazie leczenia, a około 20 do 30% nawraca. Monitorowanie molekularne minimalnej choroby resztkowej (MRD) za pomocą jakościowego nested RT-PCR i ilościowego PCR w czasie rzeczywistym PML/RARa pozwala śledzić indywidualną kinetykę MRD i identyfikować pacjentów z rychłym nawrotem hematologicznym.

Nie ustalono jeszcze standardowego leczenia pacjentów z nawracającą APL. Przy monoterapii trójtlenkiem arsenu (ATO) osiągnięto ponad 80% odsetek remisji i opisano długotrwałe remisje molekularne. Lek był w większości dobrze tolerowany. ATO wywiera zależny od dawki podwójny efekt na blasty APL, apoptozę w wyższych stężeniach i częściowe różnicowanie w niższych stężeniach. ATO było również z powodzeniem podawane przed przeszczepem allogenicznym i autologicznym. ATO jest zatwierdzone do leczenia nawracających i opornych na leczenie APL w Europie i USA.

W niniejszym protokole ATO podaje się do indukcji remisji:

1. u pacjentów z hematologicznym lub molekularnym pierwszym lub kolejnym nawrotem APL i
2. u pacjentów, u których po leczeniu pierwszego rzutu nie uzyskano remisji hematologicznej lub molekularnej.

Terapia indukcyjna z ATO jest obowiązkową częścią protokołu.

Po indukcji remisji istnieje kilka możliwości terapii poremisyjnej. Czynnikami mającymi wpływ na decyzję o leczeniu w indywidualnym przypadku są:

1. kwalifikacja do przeszczepu allogenicznego
2. kwalifikacja do przeszczepu autologicznego
3. obecność lub brak przeciwwskazań do intensywnej chemioterapii
4. status PCR po indukcji i podczas obserwacji (RT-PCR PML/RARa, czułość 10-4)

W protokole nie określono obowiązkowej formy terapii poremisyjnej. Dane i wyniki terapii poremisyjnej powinny być udokumentowane w celu zebrania danych dotyczących leczenia po ATO.

Zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego można przeprowadzić następującą stratyfikację terapii poremisyjnej:

Należy przeszczepić pacjentów z dawcą zgodnym z HLA, którzy kwalifikują się do allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych. U pacjentów z dodatnim wynikiem PCR należy rozważyć jeden cykl intensywnej chemioterapii (HAM) przed przeszczepieniem, a pacjentów z wynikiem negatywnym należy natychmiast przeszczepić bez wcześniejszej chemioterapii. U pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu allogenicznego, ale autologicznego, intensywność chemioterapii (dawka Ara-C cyklu HAM) dobierana jest w zależności od statusu PCR po ATO i wieku pacjenta. U pacjentów w wieku poniżej 60 lat zalecana pojedyncza dawka Ara-C wynosi 3 g/m² w przypadku pozytywnego wyniku PCR i 1 g/m² w przypadku negatywnego wyniku PCR po ATO. U wszystkich pacjentów w wieku powyżej 60 lat dawkę Ara-C należy równomiernie zmniejszyć do 1 g/m2 niezależnie od statusu PCR. Pacjenci niekwalifikujący się do przeszczepu allogenicznego lub autologicznego (za stary, brak pobrania komórek macierzystych, przeszczep komórek macierzystych PCR dodatni, przeciwwskazania do intensywnej chemioterapii) otrzymują trzy kolejne cykle ATO i ATRA. Grupa pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepu autologicznego, ale bez przeciwwskazań do intensywnej chemioterapii, powinna otrzymać HAM dostosowaną do wieku, gdy dodatni wynik PCR utrzymuje się lub pojawia ponownie po trzech cyklach podtrzymujących ATO. Ścisłe monitorowanie PCR PML/RARa po każdym cyklu leczenia jest częścią protokołu.

Głównym celem protokołu jest wykorzystanie spodziewanej niskiej toksyczności ATO i utrzymanie części chemioterapii na jak najniższym poziomie.