Randomizovaná, kontrolovaná studie léčby autologním gelem krevních destiček u vředů diabetické nohy

Uspořádání studie Půjde o jednocentrovou, randomizovanou, kontrolovanou, prospektivní studii srovnávající použití autologního destičkového gelu (studovaná skupina) a tradičního vlhkého obvazu (kontrolní skupina) při léčbě plantárních vředů přednoží.

Specifické cíle Primární - Usnadnění hojení diabetických vředů na nohou Sekundární - Snížení počtu amputací a průměrných celkových nákladů na péči. Stanovení vlivu diabetických vředů na kvalitu života pacientů Souvislosti výzkumu Vředy na nohou představují významnou běžnou komplikaci u pacientů s diabetem. Odhaduje se, že u dvaceti procent všech pacientů s diabetem se vyvine vřed na noze, který může následně vést k amputaci pod kolenem. 85 % z nich předcházely nehojící se vředy na nohou.

Náklady na zdravotní péči spojené s léčbou ran diabetické nohy jsou ohromující. Armstrong et al (1998) uvedli, že péče o rány u pacientů s vředy na nohou v průběhu dvou let stála průměrně 27 000,00 USD V USA v Torontu jsou průměrné náklady na amputace pod kolenem, včetně hospitalizace a rehabilitace, 40 000,00 USD.

Hojení ran v kontextu diabetu je výzvou jak pro poskytovatele zdravotní péče, tak pro pacienta. V systematickém přehledu, který provedli Margolis et al (1999), výsledky hojení ran s použitím osvědčených postupů přinesly pouze 24 % za 12 týdnů, 31 % za 20 týdnů.

Falanga & Sabolinski (2001) zjistili, že počáteční zmenšení velikosti rány o 0,1 cm/týden je vysoce prediktivní pro uzavření rány, zatímco počáteční rychlost hojení 0,06 cm nebo méně předpovídá nezhojení. Podobně bylo zjištěno, že 51% snížení za 4 týdny je dobrým prediktorem dosažení uzavření rány (Margolis et al, 1999). Některé rány nereagují a značné úsilí bylo zaměřeno na terapie ke zlepšení rychlosti hojení v této situaci.

Různé růstové faktory, které byly použity ke stimulaci hojení ran. Lidské krevní destičky jsou autologním zdrojem, který pravděpodobně může stimulovat hojení. Autologní destičkový gel (APG) je materiál, který se v současnosti používá jako tkáňové lepidlo. Je odvozen z plazmy bohaté na krevní destičky (PRP), která byla poprvé vyvinuta na počátku 90. let minulého století primárně k řešení akutních chirurgických hemostatických problémů a problémů s hojením ran.

APG se připravuje odstředěním autologní plné lidské krve, která ji nejprve rozdělí na tři složky: balené červené krvinky, plazma chudá na destičky a plazma bohatá na destičky (PRP). PRP má dvakrát až osmkrát vyšší koncentraci než normální krevní destičky v lidské krvi. Klíčovým prvkem, který odlišuje APG od tradičního fibrinového lepidla, je přítomnost koncentrovaných krevních destiček bohatých na krevní destičkové růstové faktory. Tyto důležité složky krve jsou ve zvýšené koncentraci potenciálně užitečné při zlepšování rychlosti hojení ran. Tato studie bude zkoumat potenciální zlepšení hojení ran pomocí APG u diabetických vředů na noze.

Odůvodnění výzkumu

• Zjistit, zda je lokální APG (autologní destičkový gel) prospěšný při léčbě diabetických vředů na noze.
• Chcete-li zjistit, zda to povede k rychlejšímu hojení ran.
• Aby se určilo, zda to zlepší kvalitu života u pacientů s diabetickými vředy na nohou. Populace studie Subjekty pro tuto studii budou vybrány z naší populace pacientů. Padesát pacientů bude randomizováno do jedné ze dvou léčebných skupin 9 studie a kontroly).

Kritéria pro zařazení

1. >18 let
2. Diabetes typu I nebo typu II
3. Plantární vřed(y) přednoží pod metatarzálním vředem na hlavě nebo na noze, který byl přítomen po dobu nejméně 4 týdnů a byl mu poskytnut osvědčený postup
4. Důkaz adekvátní arteriální perfuze: pletysmografie na prstu ≥ 45 mmHg nebo transkutánní měření kyslíku ≥ ​​30 mmHg
5. Pacient je přiměřeně odlehčen (kontaktní sádra, pneumatická chodící sádra)
6. Infekce a/nebo osteomyelitida byla vyloučena nebo se léčí
7. Počet krevních destiček vyšší než 150 000/mm3
8. Bylo dokončeno ortopedické vyšetření k vyloučení mechanického zdroje ulcerace

9. Mohou být zahrnuti pacienti s následujícími deformitami skeletu:

   1. Tendoachilis kontraktura - po prodloužení tendoachilis kontraktury
   2. Charcotova artropatie se současnou chirurgickou intervencí
   3. Deformace prstů (halus valgus, významné deformity drápových prstů) s/po chirurgickém zákroku
   4. Velká axiální malalignita (varózní/valgas, pes planus, pes cavus) s/po chirurgickém zákroku
10. Do studie mohli být zařazeni pacienti užívající klopidogrel (Plavix) a aspirin. Pacienti užívající aspirin z jiných než lékařských důvodů budou požádáni, aby týden před zahájením léčby tento lék vysadili.

Kritéria vyloučení

1. TcPO2 <30 mmHg a/nebo naměřené hodnoty pletysmografie na noze nižší než 45 mmHg
2. Ischemie končetiny vyžadující revaskularizaci nebo hrozící amputaci
3. Neléčená infekce rány nebo osteomyelitida
4. Poruchy krvácení, hemofilie, srpkovitá anémie, trombocytopenie a leukémie nebo krevní dyskrazie
5. Anémie s hladinou hemoglobinu nižší než 100 g/l bude zahrnuta jako vylučovací kritéria.
6. Pacient užívá imunosupresiva (např. kortikosteroidy, chemoterapeutika, transplantační léky)
7. Současná léčba malignity nebo neoplastického onemocnění nebo kolagenového vaskulárního onemocnění
8. Pacienti užívající antikoagulancia, jako je heparin nebo kumadin nebo jiná, která mohou bránit tvorbě sraženiny (trombinu)
9. Pacient má vysoce přenosné onemocnění nebo onemocnění, která mohou omezovat sledování (např. stavy s oslabenou imunitou, hepatitida, aktivní tuberkulóza)
10. Vředy způsobené elektrickými, chemickými a radiačními popáleninami
11. Hladina kreatininu v séru >110 umol/l
12. HbA1c > 9 %
13. V současné době se účastní další výzkumné studie
14. Vřed s obnaženou kostí nebo šlachou Abstinenční kritéria

1. Pacient může být na základě uvážení zkoušejícího vyřazen ze studie, pokud bude posouzen jako nevyhovující studijním postupům nebo se zhorší stav pacienta. 2. Detekce osteomyelitidy, kterou nelze léčit debridementem a antibiotiky podle uvážení zkoušejícího Experimentální metody Pro účely studie bude diabetický vřed na noze rána na plantární části nohy, která nereagovala na nejméně 4 týdny nejlepší praxe péče. Úplné uzavření rány bude definováno jako uzavření kůže (100% reepitelizace) bez požadavků na drenáž nebo převaz.

Do studie budou zahrnuti pacienti hledající léčbu diabetických vředů na noze, kteří splňují vstupní kritéria. Pacienti budou randomizováni do skupiny STUDIE nebo KONTROLY s poměrem kontroly ke studii 1:1.

STUDIJNÍ skupina Pacientům bude na ránu aplikován APG (autologní destičkový gel) v souladu s institucionálními léčebnými protokoly a pokyny výrobce. Převlékání bude probíhat minimálně třikrát týdně.

Způsob přípravy a aplikace autologního destičkového gelu je následující -

1. Odeberte 54 cm3 plné krve do 60 cm3 injekční stříkačky s 6 cm3 citrátového antikoagulantu standardní technikou odběru krve.
2. Pomalu vložte stříkačku naplněnou krví do centrálního portu jednotky GPS II. A odstřeďujte 15 minut.
3. Natáhněte koncentrát PRP (Platelet Rich Plasma) z jednotky GPS II do stříkačky o objemu 10 cm3.
4. Připravte spodinu rány ostrou excizí eperboly, nekrotické tkáně a spodiny rány.
5. Aspirujte PPP (Platelet Poor Plasma) z jednotky GPSII do 30ml stříkačky.
6. Vstříkněte trombinové činidlo (5 cm3 CaCl2) do zařízení na zpracování trombinu a poté přidejte 11 cm3 PPP ze stříkačky a po promíchání nechte 20 minut stát.
7. Natáhněte 1 cm3 roztoku trombinu/CaCl2 do 1 cm3 injekční stříkačky z Thrombin Processing Device.
8. Připojte stříkačku s PRP a stříkačku s trombinem/CaCl2 k dvojitému rozprašovači
9. Nastříkejte roztoky na celé spodiny rány. Chraňte okolní kůži (ale ne do rány) bariérovým filmem.
10. Jako primární obvaz aplikujte polopropustný obvaz filmového typu. Nechte obvaz na místě po dobu 3-7 dnů.
11. Postižená končetina dostane vyložení ve formě totální kontaktní sádry, pneumatické chodící sádry nebo invalidního vozíku.
12. Po prvním převazu APG bude rána překryta vlhkým obvazem, podobným obvazům kontrolní skupiny. Obvazy se budou měnit denně nebo pravidelně v pondělí-středa-pátek podle úrovně exsudátů.

Kontrolní skupina

Týdenní standardní terapie samotná takto:

1. Provede se jakýkoli debridement, který je považován za nezbytný
2. Místo vředu bude překryto vlhkým obvazem, jako je mast s kadexamerovým jódem (Iodosorb) a absorpčním krycím obvazem, který zadržuje vlhkost. Přijatelné další typy obvazů kontrolní skupiny jsou: algináty, hydrogely a hydrokoloidy a fyziologický roztok. Obvaz se bude měnit denně nebo pravidelně v pondělí-středa-pátek podle úrovně exsudátu.
3. Postižená končetina dostane vyložení ve formě totální kontaktní sádry, pneumatické chodící sádry nebo invalidního vozíku.

Léčebná fáze studie: Léčba v obou skupinách bude pokračovat, dokud nebude rána úspěšně uzavřena.

Po 12 týdnech (3 měsících) budou hodnoceny rány z kontrolní i léčené skupiny. Pokud rána nevykazuje žádné známky zlepšení (uzavření rány o 50 % za 3 měsíce), bude rána považována za selhání léčby a bude ošetřena náhradním převazem podle standardu nemocniční péče. Tyto rány budou sledovány každý měsíc, dokud se neuzavřou.

Sledování 6 měsíců a 12 měsíců: U pacientů, kteří dosáhli uzavření rány po 12 týdnech nebo později, bude místo rány podrobeno vyšetření na recidivu.

Žádný pacient nezůstane ve studii déle než 12 měsíců (celkové trvání studie).

Klinická hodnocení A. Debridement rány Všechny rány, které jsou předmětem studie, budou chirurgicky odstraněny. Rána může být odstraněna autolýzou nebo ostrým debridementem rány, jak je tolerováno.

B. Laboratorní testování Až sedm dní před zahájením protokolární léčby budou odebrány vzorky krve ke stanovení sérových hladin prealbuminu, albuminu a kreatininu. Pokud je prealbumin <16 mg/dl (<160 mg/l) nebo hladina albuminu <3 g/dl (<30 g/l), bude zahájena nutriční suplementace. Testy se budou opakovat po 12 týdnech nebo v době uzavření rány, podle toho, co nastane dříve. Stanovení HbA1c bude provedeno do 30 dnů před zahájením protokolární léčby a za 12 týdnů nebo v době uzavření rány, podle toho, co nastane dříve.

Bakteriální kultivace bude provedena v den 0. Další kultury mohou být získány, jak je klinicky indikováno.

C. Vyšetření ran Vředy budou vyšetřeny ve dnech 0, 7 (1 týden), 14 (2 týdny), 28 (4 týdny), 56 (8 týdnů), 84 (12 týdnů), 6 a 12 měsíců následných návštěv.

Vřed bude klasifikován pomocí systému klasifikace vředů na diabetické noze University of Texas Scale.

Vřed bude hodnocen podle následujících kritérií:

• Čas na uzavření
• Tvorba granulační tkáně bude kategoricky odhadnuta v procentech a zaznamenána jako 0-10 %, 11-25 %, 26-50 %, 51-75 % nebo 75-100 %
• Eschar a odhad nekrotické tkáně
• Hodnocení okraje rány - průkaz epiteliální tkáně
• Množství (slabé, střední, hojné) a kvalita (serózní, purulentní, krvácející) exsudátu z rány
• Důkaz infekce (erytém, zápach, bolest v místě vředu, zhoršení vředu)
• Bude provedeno posouzení rány, včetně měření standardní šířky, délky a hloubky rány. Sledování rány bude prováděno pomocí Visitrak a hloubka bude měřena umístěním dřevěného konce sterilního bavlněného aplikátoru do nejhlubší části rány, vytažením a změřením této délky.
• Fotografie vředu budou pořízeny digitálním fotoaparátem. D. Hodnocení bolesti v ráně - Pacient dokončí hodnocení bolesti v ráně pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) při všech studijních návštěvách. Hodnocení bolesti bude provedeno před a do půl hodiny po výměně obvazu na ránu. Užívání léků proti bolesti bude zdokumentováno.

E. Dokumentace obvazů - Počet a typ použitých obvazů zdokumentuje zdravotnický pracovník pečující o pacienta.

F. Náklady – Frekvence výměn převazů a odhady materiálových nákladů a ošetřovatelské doby budou zdokumentovány Sběr dat/Postupy studijní návštěvy Návštěva 1 (den -7 až den 0) Screening Pacienti budou vyšetřeni a budou shromážděna data pro demografické podrobnosti, relevantní lékařská a chirurgická anamnéza, laboratorní hodnoty, výsledky vaskulárních studií a konzultace s plastickým a/nebo ortopedickým chirurgem Návštěva 2 (den 0) Randomizace/léčba Proběhne do 7 dnů po návštěvě 1. Pacienti budou randomizováni. Rány budou posouzeny, vyfotografovány a změřeny a budou shromážděna data.

Návštěva 3, 4, 5, 6 a 7 (týden 1 (05 dní), týden 2, 4, 8 a 12) Rány budou posouzeny, vyfotografovány a změřeny a budou shromážděna data. Bude doložen počet převazů za týden, použité materiály a povolání osoby provádějící převaz. Čas do definitivního uzavření rány bude zaznamenán. Prealbumin, albumin kreatinin a HbA1c budou testovány ve 12. týdnu. Recidiva vředu a její příčina bude zdokumentována.

Návštěva 8 a 9 (následné sledování 6 měsíců a 12 měsíců) Posouzení recidivy Tyto návštěvy proběhnou po 6 měsících a 12 měsících u obou léčebných skupin. Rána bude vyšetřena na recidivu nebo určení stavu rány. Informace o kvalitě života pacienta budou shromažďovány pomocí dotazníku Cardiff Wound Impact 6 měsíců po zhojení vředu.

Nežádoucí příhody Během období studie budou zaznamenávány nežádoucí příhody, také nazývané „příhody studie" a „nežádoucí zkušenosti" a závažné nežádoucí příhody.

Koncové body statistické analýzy budou zahrnovat: čas do 25% uzavření za 6 týdnů, čas do 50% uzavření za 12 týdnů a čas do definitivního uzavření Analýzy budou zahrnovat - čas do 50% uzavření, čas do definitivního uzavření, procento uzavřených ran v časových bodech/návštěvách kalendáře studie, počtu převazů a dopadu diabetického vředu na noze na kvalitu života Bude použita analýza přežití, ANOVA/ANCOVA a neparametrická analýza. Bude také použita analýza opakovaného měření. Ordinal Categorical Analysis bude provedena na datech z Cardiff Wound Impact Schedule.