Eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Behandlung mit autologem Thrombozytengel bei diabetischen Fußgeschwüren

Studiendesign Dies wird eine monozentrische, randomisierte, kontrollierte, prospektive Studie sein, die die Verwendung von autologem Thrombozytengel (Studiengruppe) und traditionellem Feuchtverband (Kontrollgruppe) bei der Behandlung von plantaren Vorfußgeschwüren vergleicht.

Spezifische Ziele Primär – Erleichterung der Heilung von diabetischen Fußgeschwüren Sekundär – Reduzierung der Amputationen und der durchschnittlichen Gesamtkosten der Pflege. Bestimmung der Auswirkung von diabetischen Ulzera auf die Lebensqualität von Patienten Hintergrund der Forschung Fußulzera sind eine bedeutende häufige Komplikation bei Patienten mit Diabetes. Es wird geschätzt, dass zwanzig Prozent aller Patienten mit Diabetes ein Fußgeschwür entwickeln, das anschließend zu einer Amputation unterhalb des Knies führen kann. 85 % von ihnen gingen nicht heilende Fußgeschwüre voraus.

Die Gesundheitskosten im Zusammenhang mit der Behandlung von diabetischen Fußwunden sind atemberaubend. Armstrong et al. (1998) berichteten, dass die Wundversorgung von Patienten mit Fußgeschwüren über einen Zeitraum von zwei Jahren mittlere Kosten von 27.000,00 $ verursachte USA In Toronto belaufen sich die durchschnittlichen Kosten für Amputationen unterhalb des Knies, einschließlich Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation, auf 40.000,00 USD.

Die Wundheilung im Zusammenhang mit Diabetes ist sowohl für den Gesundheitsdienstleister als auch für den Patienten eine Herausforderung. In einer von Margolis et al. (1999) durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit ergaben sich nach 12 Wochen nur 24 % der Wundheilungsergebnisse und nach 20 Wochen 31 % der Ergebnisse der Wundheilung.

Falanga & Sabolinski (2001) stellten fest, dass eine anfängliche Wundgrößenreduktion von 0,1 cm/Woche einen Wundverschluss stark vorhersagt, während anfängliche Heilungsraten von 0,06 cm oder weniger eine Nichtheilung vorhersagen. In ähnlicher Weise wurde festgestellt, dass eine 51-prozentige Reduktion in 4 Wochen ein guter Prädiktor für das Erreichen eines Wundverschlusses ist (Margolis et al., 1999). Einige Wunden reagieren nicht und es wurden beträchtliche Anstrengungen auf Therapien gerichtet, um die Heilungsrate in dieser Situation zu verbessern.

Eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren, die verwendet wurden, um die Wundheilung zu stimulieren. Menschliche Blutplättchen sind eine autologe Quelle, die wahrscheinlich die Heilung stimulieren kann. Autologes Blutplättchengel (APG) ist ein Material, das derzeit als Gewebekleber verwendet wird. Es wird aus plättchenreichem Plasma (PRP) gewonnen, das erstmals in den frühen 1990er Jahren entwickelt wurde, um hauptsächlich akute chirurgische hämostatische und Wundheilungsprobleme anzugehen.

APG wird durch Zentrifugation von autologem menschlichem Vollblut hergestellt, das es zunächst in drei Komponenten trennt: Erythrozytenkonzentrat, plättchenarmes Plasma und plättchenreiches Plasma (PRP). PRP hat das Zwei- bis Achtfache der normalen Konzentration von Blutplättchen im menschlichen Blut. Das Schlüsselelement, das APG von traditionellem Fibrinkleber unterscheidet, ist das Vorhandensein konzentrierter Blutplättchen, die reich an Blutplättchenwachstumsfaktoren sind. Diese wichtigen Elemente des Blutes sind in erhöhter Konzentration möglicherweise hilfreich bei der Verbesserung der Wundheilungsrate. Diese Studie untersucht die potenzielle Verbesserung der Wundheilung mit APG bei diabetischen Fußgeschwüren.

Begründung für die Forschung

• Um festzustellen, ob topisches APG (autologes Thrombozytengel) bei der Behandlung von diabetischen Fußgeschwüren von Vorteil ist.
• Um festzustellen, ob dies zu einer schnelleren Wundheilung führt.
• Um festzustellen, ob es die Lebensqualität von Patienten mit diabetischen Fußgeschwüren verbessert Studienpopulation Die Probanden für diese Studie werden aus unserer Patientenpopulation rekrutiert. Fünfzig Patienten werden randomisiert einer der beiden Behandlungsgruppen 9 (Studie und Kontrolle) zugeteilt.

Einschlusskriterien

1. >18 Jahre
2. Typ-I- oder Typ-II-Diabetes
3. Plantare Vorfußgeschwüre unter Metatarsalkopf- oder Zehengeschwüren, die seit mindestens 4 Wochen bestehen und Best-Practice-Pflege erhalten haben
4. Nachweis einer ausreichenden arteriellen Durchblutung: Zehenplethysmographie-Messwert von ≥ 45 mmHg oder transkutane Sauerstoffmessung von ≥ 30 mmHg
5. Patient wird angemessen entlastet (Kontaktgips, pneumatischer Gehgips)
6. Infektion und/oder Osteomyelitis wurden ausgeschlossen oder werden behandelt
7. Thrombozytenzahl größer als 150.000/mm3
8. Es wurde eine orthopädische Untersuchung durchgeführt, um eine mechanische Ulzerationsquelle auszuschließen

9. Patienten mit folgenden Skelettdeformitäten könnten eingeschlossen werden -

   1. Tendoachillis-Kontraktur - nachdem die Tendoachillis-Kontraktur verlängert wurde
   2. Charcot-Arthropathie mit gleichzeitigem chirurgischen Eingriff
   3. Zehenfehlstellungen (Hallus valgus, ausgeprägte Krallenzehenfehlstellungen) mit/nach chirurgischem Eingriff
   4. Größere Achsfehlstellungen (Rückfuß-Varus/Valgas, Knick-Knick-Senkfuß, Knick-Knick-Senkfuß) mit/nach chirurgischem Eingriff
10. Patienten, die Clopidogrel (Plavix) und Aspirin einnehmen, könnten in die Studie eingeschlossen werden. Patienten, die Aspirin aus nicht medizinischen Gründen einnehmen, werden gebeten, das Arzneimittel eine Woche vor Beginn der Behandlung abzusetzen.

Ausschlusskriterien

1. TcPO2 < 30 mmHg und/oder Zehenplethysmographie-Messwerte von weniger als 45 mmHg
2. Extremitätenischämie, die eine Revaskularisierung oder bevorstehende Amputation erfordert
3. Unbehandelte Wundinfektion oder Osteomyelitis
4. Blutgerinnungsstörungen, Hämophilie, Sichelzellenanämie, Thrombozytopenie und Leukämie oder Blutdyskrasie
5. Anämie mit einem Hämoglobinwert von weniger als 100 g/L wird als Ausschlusskriterium aufgenommen.
6. Der Patient nimmt Immunsuppressiva ein (z. Kortikosteroide, Chemotherapeutika, Transplantationsmedikamente)
7. Gegenwärtige Behandlung von malignen oder neoplastischen Erkrankungen oder kollagenen Gefäßerkrankungen
8. Patienten, die Antikoagulanzien wie Heparin oder Coumadin oder andere einnehmen, die die Bildung von Blutgerinnseln (Thrombin) behindern können
9. Der Patient hat eine hoch übertragbare Krankheit oder Krankheiten, die die Nachsorge einschränken können (z. immungeschwächte Zustände, Hepatitis, aktive Tuberkulose)
10. Geschwüre, die durch elektrische, chemische oder Strahlungsverbrennungen entstehen
11. Serum-Kreatininspiegel > 110 umol/L
12. HbA1c > 9 %
13. Derzeit Teilnahme an einer anderen Untersuchungsstudie
14. Ulkus mit freiliegenden Knochen oder Sehnen. Entzugskriterien

1. Der Patient kann nach Ermessen des Prüfarztes aus der Studie genommen werden, wenn er als nicht konform mit den Studienverfahren beurteilt wird oder sich der Zustand des Patienten verschlechtert. 2. Nachweis einer Osteomyelitis, die nach Ermessen des Prüfarztes nicht durch Débridement und Antibiotika behandelbar ist Experimentelle Methoden Für Studienzwecke ist ein diabetisches Fußgeschwür eine Wunde an der Plantarseite des Fußes, die nicht auf mindestens 4 Wochen Best-Practice-Pflege reagiert hat. Ein vollständiger Wundverschluss wird als Hautverschluss (100 % Reepithelisierung) ohne Drainage- oder Verbandsanforderungen definiert.

Patienten, die eine Behandlung für diabetische Fußgeschwüre suchen und die Zulassungskriterien erfüllen, werden für die Studie berücksichtigt. Die Patienten werden entweder der STUDIEN- oder der KONTROLL-Gruppe randomisiert, mit einem Kontroll-zu-Studien-Verhältnis von 1:1.

STUDIENGRUPPE Patienten wird APG (autologes Thrombozytengel) gemäß den Behandlungsprotokollen der Einrichtung und den Richtlinien des Herstellers auf die Wunde aufgetragen. Der Verbandswechsel erfolgt mindestens dreimal pro Woche.

Das Verfahren zur Herstellung und Anwendung von autologem Thrombozytengel ist wie folgt:

1. Entnehmen Sie 54 ml Vollblut in eine 60-ml-Spritze mit 6 ml Citrat-Antikoagulans durch Standard-Blutentnahmetechnik.
2. Laden Sie die mit Blut gefüllte Spritze langsam in den mittleren Port des GPS II-Geräts. Und für 15 Minuten zentrifugieren.
3. PRP-Konzentrat (Platelet Rich Plasma) aus der GPS II-Einheit in eine 10-ml-Spritze aufziehen.
4. Bereiten Sie das Wundbett durch scharfe Exzision der Eperbolie, des nekrotischen Gewebes und des Wundbetts vor.
5. Aspirieren Sie PPP (Platelet Poor Plasma) aus der GPSII-Einheit in eine 30-ml-Spritze.
6. Injizieren Sie das Thrombin-Reagenz (5 ml CaCl2) in das Thrombin-Aufbereitungsgerät und fügen Sie dann 11 ml des PPP aus der Spritze hinzu und lassen Sie es nach dem Mischen 20 Minuten lang stehen.
7. Ziehen Sie 1 ml Thrombin/CaCl2-Lösung in eine 1-ml-Spritze aus dem Thrombin Processing Device.
8. Verbinden Sie die Spritze mit PRP und die Spritze mit Thrombin/CaCl2 mit einem Doppelzerstäuber
9. Lösungen über das gesamte Wundbett sprühen. Umgebende Haut (aber nicht in die Wunde hinein) mit Schutzfolie schützen.
10. Legen Sie einen halbdurchlässigen, folienartigen Verband als Primärverband an. Lassen Sie den Verband für 3-7 Tage an Ort und Stelle.
11. Die betroffene Extremität wird in Form eines Totalkontaktgipses, eines pneumatischen Gehgipses oder eines Rollstuhls entlastet.
12. Nach dem ersten Verband mit APG wird die Wunde mit einem feuchten Verband verbunden, ähnlich dem Verband der Kontrollgruppe. Die Verbände werden je nach Ausscheidungsniveau täglich oder montags, mittwochs und freitags gewechselt.

Kontrollgruppe

Wöchentliche Standardtherapie allein wie folgt:

1. Ein als notwendig erachtetes Debridement wird durchgeführt
2. Die Ulkusstelle wird mit einem feuchten Verband wie Cadexamer-Jod-Salbe (Iodosorb) und einem absorbierenden, feuchtigkeitsspeichernden Abdeckverband verbunden. Akzeptable andere Arten von Verbänden für Kontrollgruppen sind: Alginate, Hydrogele und Hydrokolloide und Kochsalzgaze. Der Verband wird je nach Exsudatmenge täglich oder montags, mittwochs und freitags gewechselt.
3. Die betroffene Extremität wird in Form eines Totalkontaktgipses, eines pneumatischen Gehgipses oder eines Rollstuhls entlastet.

Behandlungsphase der Studie: Die Behandlung in beiden Gruppen wird fortgesetzt, bis die Wunde erfolgreich geschlossen ist.

Nach 12 Wochen (3 Monaten) werden Wunden sowohl aus der Kontroll- als auch aus der Behandlungsgruppe bewertet. Wenn die Wunde keine Anzeichen einer Besserung zeigt (Wundverschluss um 50 % nach 3 Monaten), gilt die Wunde als Therapieversagen und wird mit einem anderen Verband gemäß Krankenhausstandard behandelt. Diese Wunden werden jeden Monat verfolgt, bis sie sich schließen.

6-Monats- und 12-Monats-Follow-up: Bei Patienten, die nach 12 Wochen oder später einen Wundverschluss erreicht haben, wird die Wundstelle einer Untersuchung auf Rezidive unterzogen.

Kein Patient bleibt länger als 12 Monate (Gesamtstudiendauer) in der Studie.

Klinische Beurteilungen A. Debridement der Wunde Alle untersuchten Wunden werden chirurgisch debridetiert. Die Wunde kann je nach Verträglichkeit durch Autolyse oder Debridement scharfer Wunden debridetiert werden.

B. Labortests Bis zu sieben Tage vor Beginn der Protokollbehandlung werden Blutproben entnommen, um die Präalbumin-, Albumin- und Kreatininspiegel im Serum zu bestimmen. Wenn das Präalbumin < 16 mg/dl (< 160 mg/L) oder der Albuminspiegel < 3 g/dl (< 30 g/L) beträgt, wird mit der Nahrungsergänzung begonnen. Die Tests werden nach 12 Wochen oder zum Zeitpunkt des Wundverschlusses, je nachdem was zuerst eintritt, wiederholt. Die Bestimmung des HbA1c wird bis zu 30 Tage vor Beginn der Protokollbehandlung und nach 12 Wochen oder zum Zeitpunkt des Wundverschlusses durchgeführt, je nachdem, was zuerst eintritt.

An Tag 0 wird eine Bakterienkultur angelegt. Zusätzliche Kulturen können je nach klinischer Indikation entnommen werden.

C. Wunduntersuchung Geschwüre werden an den Tagen 0, 7 (1 Woche), 14 (2 Wochen), 28 (4 Wochen), 56 (8 Wochen), 84 (12 Wochen), 6 und 12 Monate Nachsorgeuntersuchungen untersucht.

Das Geschwür wird nach dem Klassifikationssystem für diabetische Fußgeschwüre der Universität von Texas klassifiziert.

Das Geschwür wird anhand der folgenden Kriterien bewertet:

• Zeit bis zur Schließung
• Die Bildung von Granulationsgewebe wird grob prozentual geschätzt und mit 0-10 %, 11-25 %, 26-50 %, 51-75 % oder 75-100 % angegeben.
• Schätzung von Schorf und nekrotischem Gewebe
• Wundrandbeurteilung – Nachweis von Epithelgewebe
• Menge (wenig, mäßig, reichlich) und Qualität (serös, eitrig, blutig) des Wundexsudats
• Anzeichen einer Infektion (Erythem, Geruch, Schmerzen an der Stelle des Ulkus, Verschlechterung des Ulkus)
• Es wird eine Wundbeurteilung durchgeführt, die die Messung der Standardbreite, -länge und -tiefe der Wunde umfasst. Wundverfolgungen werden mit dem Visitrak durchgeführt, und die Tiefe wird gemessen, indem ein hölzernes Ende eines sterilen Applikators mit Wattespitze in den tiefsten Teil der Wunde eingeführt, herausgezogen und diese Länge gemessen wird
• Geschwürfotos werden mit einer Digitalkamera gemacht. D. Wundschmerzbewertungen – Der Patient wird die Wundschmerzbewertung unter Verwendung einer visuellen Analogskala (VAS) bei allen Studienbesuchen durchführen. Die Schmerzbeurteilung erfolgt vor und innerhalb einer halben Stunde nach dem Wechsel des Wundverbandes. Die Einnahme von Schmerzmitteln wird dokumentiert.

E. Dokumentation der Verbände – Die Anzahl und Art der verwendeten Verbände wird von der medizinischen Fachkraft, die den Patienten betreut, dokumentiert.

F. Kosten – Die Häufigkeit des Verbandswechsels und Schätzungen der Materialkosten und der Pflegezeit werden dokumentiert. Datenerhebung/Studienbesuchsverfahren Besuch 1 (Tag -7 bis Tag 0) Screening Die Patienten werden gescreent und es werden relevante Daten zu demografischen Details gesammelt medizinische und chirurgische Vorgeschichte, Laborwerte, Ergebnisse von Gefäßuntersuchungen und Konsultationen des plastischen und/oder orthopädischen Chirurgen Besuch 2 (Tag 0) Randomisierung/Behandlung Sie findet innerhalb von 7 Tagen nach Besuch 1 statt. Die Patienten werden randomisiert. Wunden werden beurteilt, fotografiert und vermessen und Daten werden erhoben.

Besuch 3, 4, 5, 6 und 7 (Woche 1 (05 Tage), Woche 2, 4, 8 und 12) Wunden werden beurteilt, fotografiert und gemessen und Daten werden gesammelt. Die Anzahl der Verbandwechsel pro Woche, die verwendeten Materialien und der Beruf der Person, die den Verbandwechsel durchführt, werden dokumentiert. Die Zeit bis zum endgültigen Wundverschluss wird aufgezeichnet. Präalbumin, Albumin, Kreatinin und HbA1c werden in Woche 12 getestet. Ulkusrezidive und ihre Ursache werden dokumentiert.

Visite 8 und 9 (6-Monats- und 12-Monats-Follow-up) Beurteilung des Wiederauftretens Diese Visiten werden bei beiden Behandlungsgruppen nach 6 Monaten und 12 Monaten stattfinden. Die Wunde wird auf Rezidive oder Bestimmung des Wundstatus untersucht. Informationen über die Lebensqualität des Patienten werden anhand des Cardiff Wound Impact-Fragebogens 6 Monate nach Heilung des Geschwürs gesammelt.

Unerwünschte Ereignisse Während des gesamten Studienzeitraums werden unerwünschte Ereignisse, auch als „Studienereignisse“ und „unerwünschte Erfahrungen“ bezeichnet, und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgezeichnet.

Die Endpunkte der statistischen Analyse umfassen: Zeit bis zum 25-prozentigen Wundverschluss nach 6 Wochen, Zeit bis zum 50-prozentigen Wundverschluss nach 12 Wochen und Zeit bis zum endgültigen Wundverschluss zu Zeitpunkten/Besuchen im Studienkalender, Anzahl der Verbandswechsel und Einfluss des diabetischen Fußgeschwürs auf die Lebensqualität Überlebensanalyse, ANOVA/ANCOVA und nicht-parametrische Analyse werden verwendet. Eine Wiederholungsmessanalyse wird ebenfalls angewendet. Eine ordinale kategoriale Analyse wird mit Daten aus dem Cardiff Wound Impact Schedule durchgeführt.