糖尿病性足潰瘍における自家血小板ゲル治療の無作為対照試験

研究デザイン これは、足底前足部潰瘍の治療における自家血小板ゲルの使用（研究グループ）と従来の湿ったドレッシング（対照グループ）を比較する、単一施設の無作為化制御前向き研究です。

具体的な目的 一次 - 糖尿病性足潰瘍の治癒の促進 二次 - 切断の削減と平均総治療費。 糖尿病性潰瘍が患者の生活の質に与える影響を特定する 研究の背景 足の潰瘍は、糖尿病患者によく見られる重要な合併症です。 糖尿病患者の 20% が足の潰瘍を発症し、ひざ下の切断につながる可能性があると推定されています。 それらの 85% は、治癒しない足の潰瘍が先行していました。

糖尿病性足の創傷管理に関連する医療費は驚異的です。 Armstrong ら (1998) は、2 年間にわたる足潰瘍患者の創傷ケアの平均費用は 27,000 ドルであると報告しました。 米国 トロントでは、入院とリハビリテーションを含む膝下切断の平均費用は 40,000.00 ドルです。

糖尿病の状況における創傷治癒は、医療提供者と患者の両方にとって課題です。 Margolis et al (1999) が実施したシステマティック レビューでは、ベスト プラクティスを使用した創傷治癒の結果は、12 週間で 24%、20 週間で 31% しか得られませんでした。

Falanga と Sabolinski (2001) は、0.1 cm/週の初期創傷サイズの縮小は創傷閉鎖の予測に非常に有効であるのに対し、初期治癒率が 0.06 cm 以下の場合は非治癒を予測することを特定しました。 同様に、4 週間で 51% の減少は、創傷閉鎖を達成するための良い予測因子であることがわかりました (Margolis et al, 1999)。 一部の傷は反応せず、この状況での治癒率を改善するための治療法にかなりの努力が向けられてきました.

創傷治癒を促進するために使用されてきたさまざまな成長因子。 ヒト血小板は、おそらく治癒を促進できる自己由来の供給源です。 自己血小板ゲル (APG) は、組織接着剤として現在利用されている材料です。 それは、主に急性の外科的止血および創傷治癒の問題に対処するために、1990 年代初頭に最初に開発された多血小板血漿 (PRP) に由来します。

APG は、自己由来のヒト全血を遠心分離することによって調製されます。これにより、最初に濃縮赤血球、乏血小板血漿、多血小板血漿 (PRP) の 3 つの成分に分離されます。 PRP は、ヒト血液中の血小板濃度が通常の 2 ～ 8 倍です。 APG を従来のフィブリン接着剤と区別する重要な要素は、血小板成長因子が豊富な濃縮血小板の存在です。 血液のこれらの重要な要素は、濃度が高くなると、創傷治癒の速度を向上させるのに役立つ可能性があります. この研究では、糖尿病性足潰瘍におけるAPGによる創傷治癒の潜在的な改善を調査します。

研究の根拠

• 局所APG（自己血小板ゲル）が糖尿病性足潰瘍の治療に有益かどうかを判断すること。
• それがより速い創傷治癒率につながるかどうかを判断するため。
• それが糖尿病性足潰瘍を有する患者の生活の質を改善するかどうかを決定するため 研究集団 この研究の被験者は、患者集団から募集されます。 50 人の患者が 2 つの治療群の 1 つに無作為に割り付けられます 9 研究および対照)。

包含基準

1. >18歳
2. I型またはII型糖尿病
3. -少なくとも4週間存在し、ベストプラクティスケアを受けた中足骨頭またはつま先潰瘍の下の足底前足潰瘍
4. 適切な動脈灌流の証拠：つま先プレチスモグラフィーの読み取り値が45mmHg以上、または経皮酸素測定値が30mmHg以上
5. 患者の負荷が適切に軽減されている (コンタクトギプス、空気圧歩行ギプス)
6. 感染症および/または骨髄炎は除外されているか、治療中です
7. 血小板数150,000/mm3以上
8. 潰瘍の機械的原因を除外するために、整形外科的評価が完了しました

9. 以下の骨格変形を有する患者が含まれる可能性があります -

   1. 腱鞘拘縮 - 腱鞘拘縮の延長が行われた後
   2. 同時外科的介入を伴うシャルコー関節症
   3. 外科的介入の有無にかかわらず、つま先の変形（外反母趾、重大な爪のつま先の変形）
   4. 外科的介入の有無にかかわらず、主要な軸の不整列（後足の内反/外反、扁平足、凹足）
10. クロピドグレル（プラビックス）とアスピリンを服用している患者は、研究に含めることができます. 医学的理由以外でアスピリンを服用している患者は、治療開始の 1 週間前に薬を中止するよう求められます。

除外基準

1. -TcPO2 <30 mmHgおよび/またはつま先プレチスモグラフィーの読み取り値が45 mmHg未満
2. -再血管新生または差し迫った切断を必要とする四肢虚血
3. 未治療の創傷感染または骨髄炎
4. 出血性疾患、血友病、鎌状赤血球症、血小板減少症、白血病または血液疾患
5. ヘモグロビンレベルが 100 g/L 未満の貧血は、除外基準として含まれます。
6. 患者は免疫抑制剤を服用しています（例： コルチコステロイド、化学療法剤、移植薬)
7. -悪性腫瘍または腫瘍性疾患またはコラーゲン血管疾患の現在の治療
8. ヘパリンやクマジンなどの抗凝固剤を服用している患者は、血栓（トロンビン）形成を妨げる可能性があります
9. 患者は、フォローアップを制限する可能性のある伝染性の高い疾患または疾患を持っています (例: 免疫不全状態、肝炎、活動性結核)
10. 電気熱傷、化学熱傷、放射線熱傷による潰瘍
11. 血清クレアチニンレベル >110 umol/L
12. HbA1c > 9%
13. 現在、別の調査研究に参加中
14. 骨または腱が露出した潰瘍 離脱基準

1. 2. 治験責任医師の判断によるデブリドマンおよび抗生物質で治療できない骨髄炎の検出 3. 進行性創傷壊死の発症実験方法 研究目的で、糖尿病性足潰瘍は、少なくとも 4 週間のベストプラクティスケアに反応しなかった足の足底側面の傷になります。 完全な創傷閉鎖は、ドレナージや包帯の必要がない皮膚閉鎖 (100% 再上皮化) として定義されます。

参加基準を満たす糖尿病性足潰瘍の治療を求めている患者は、研究の対象となります。 患者は、対照群と試験群の比率が 1:1 の STUDY または CONTROL グループのいずれかに無作為に割り付けられます。

研究グループ 患者は、施設内治療プロトコルおよび製造元のガイドラインに従って、APG (自家血小板ゲル) を創傷に塗布します。 ドレッシングの変更は、少なくとも週に 3 回行われます。

自家血小板ゲルの調製方法と適用方法は次のとおりです。

1. 標準的な採血法により、54 cc の全血を 6 cc のクエン酸抗凝固剤を含む 60 cc シリンジに採取します。
2. 血液で満たされた注射器を GPS II ユニットの中央ポートにゆっくりとロードします。 そして 15 分間遠心分離します。
3. GPS II ユニットから PRP (Platelet Rich Plasma) 濃縮物を 10 cc シリンジに吸い込みます。
4. エパーボール、壊死組織、創傷床を鋭く切除して、創傷床を準備します。
5. GPSII ユニットから PPP (貧血小板血漿) を 30 ml シリンジに吸引します。
6. Thrombin Reagent (5 cc の CaCl2) を Thrombin Processing Device に注入し、シリンジから PPP を 11 cc 加え、混合後 20 分間放置します。
7. トロンビン プロセッシング デバイスから 1 cc シリンジに 1 cc のトロンビン/CaCl2 溶液を吸引します。
8. PRP 付きの注射器とトロンビン/CaCl2 付きの注射器をデュアル噴霧器に接続します
9. 創傷床全体に溶液をスプレーします。 バリアフィルムで周囲の皮膚を保護します（ただし、傷の中は保護しません）。
10. 一次ドレッシングとして、半透性のフィルムタイプのドレッシングを適用します。 包帯を 3 ～ 7 日間そのままにしておきます。
11. 影響を受けた手足は、完全接触ギプス、空気歩行ギプス、または車椅子の形でオフロードを受けます。
12. APG による最初の包帯の後、対照群の包帯と同様に、湿った包帯で創傷を包む。 ドレッシングは、浸出液のレベルに基づいて、毎日、または月曜、水曜、金曜のルーチンで交換されます。

対照群

以下のような毎週の標準治療単独：

1. 必要と思われるデブリドマンが行われます
2. 潰瘍部位は、カデキサマーヨウ素軟膏（ヨードソーブ）などの湿った包帯と、水分を保持する吸収性被覆包帯で包む。 許容されるその他の対照群ドレッシング タイプは、アルギン酸塩、ハイドロゲル、ハイドロコロイド、および生理食塩水ガーゼです。 包帯は、浸出液のレベルに基づいて、毎日、または月曜、水曜、金曜のルーチンで交換されます。
3. 影響を受けた手足は、完全接触ギプス、空気歩行ギプス、または車椅子の形でオフロードを受けます。

研究の治療段階: 両方のグループの治療は、創傷が首尾よく閉鎖されるまで続けられます。

１２週間（３ヶ月）で、対照群と治療群の両方からの創傷を評価する。 創傷が改善の兆候を示さない場合 (3 か月で 50% の創傷閉鎖)、創傷は治療の失敗と見なされ、病院の標準治療に従って別の包帯で治療されます。 これらの傷は、閉じるまで毎月追跡されます。

6か月および12か月のフォローアップ: 12週以降に創傷閉鎖を達成した患者の場合、創傷部位は再発の検査を受けます。

患者は、12 か月 (合計研究期間) を超えて研究に留まることはありません。

臨床評価 A. 創傷デブリードマン 研究中のすべての創傷は外科的にデブリードマンされる。

B. 実験室試験 プロトコール治療開始の 7 日前までに血液サンプルを採取して、血清プレアルブミン、アルブミン、およびクレアチニンレベルを測定します。 プレアルブミンが 16 mg/dl 未満 (160 mg/L 未満) またはアルブミン値が 3 g/dl 未満 (30 g/L 未満) の場合、栄養補給が開始されます。 テストは、12 週目または創傷閉鎖のいずれか早い時点で繰り返されます。 HbA1c の測定は、プロトコル治療開始の 30 日前まで、および 12 週目または創傷閉鎖時にいずれか早い方で実施さ​​れます。

細菌培養は0日目に行われます。追加の培養物は、臨床的に示されているように入手できます。

C. 創傷検査 潰瘍は、0、7 (1 週間)、14 (2 週間)、28 (4 週間)、56 (8 週間)、84 (12 週間)、6 および 12 ヶ月の経過観察時に検査されます。

潰瘍は、University of Texas Scale Diabetic Foot ulcer Classification System を使用して分類されます。

潰瘍は、次の基準を使用して評価されます。

• 閉鎖までの時間
• 肉芽組織形成はパーセンテージで分類的に推定され、0～10%、11～25%、26～50%、51～75%、または75～100%として記録されます。
• 痂皮および壊死組織の推定
• 創傷縁の評価 - 上皮組織の証拠
• 傷の浸出液の量（乏しい、中等度、多量）と質（漿液性、化膿性、血行性）
• 感染の徴候（紅斑、臭気、潰瘍部位の痛み、潰瘍の悪化）
• 標準的な傷の幅、長さ、深さの測定を含む、傷の評価が行われます。 Visitrak を使用して創傷追跡を行い、滅菌綿棒の木製の端を創傷の最深部に配置し、その長さを引き出して測定することにより、深さを測定します。
• 潰瘍の写真は、デジタル カメラを使用して撮影されます。 D. 創傷痛の評価 - 患者は、すべての研究来院時に視覚的アナログスケール (VAS) を使用して創傷痛の評価を完了します。 痛みの評価は、創傷被覆材の交換前および交換後 30 分以内に行われます。 鎮痛剤の使用は記録されます。

E. 包帯の文書化 - 使用される包帯の数と種類は、患者の世話をする医療専門家によって文書化されます。

F. 費用 - 包帯交換の頻度、材料費および看護時間の見積もりが文書化されます データ収集/調査訪問手順 訪問 1 (-7 日目から 0 日目) スクリーニング病歴および手術歴、検査値、血管研究の結果、形成外科医および/または整形外科医の診察 訪問 2 (0 日目) 無作為化/治療 訪問 1 から 7 日以内に行われます。患者は無作為化されます。 傷は評価、写真撮影、測定され、データが収集されます。

訪問３、４、５、６、および７（第１週（０５日）、第２、４、８、および１２週） 創傷を評価し、写真を撮り、測定し、データを収集する。 1 週間あたりの着替え回数、使用した材料、着替えを行った人の職業が記録されます。 最終的な創傷閉鎖までの時間を記録します。 プレアルブミン、アルブミン クレアチニン、HbA1c は 12 週目に検査されます。潰瘍の再発とその原因が記録されます。

来院８および９（６ヶ月および１２ヶ月のフォローアップ） 再発の評価 これらの来院は、両方の処置群について６ヶ月および１２ヶ月に行う。 創傷は、再発または創傷状態の決定について検査される。 潰瘍が治癒してから6か月後に、Cardiff Wound Impactアンケートを使用して患者の生活の質に関する情報が収集されます。

有害事象 研究期間を通じて、「研究事象」および「有害な経験」とも呼ばれる有害事象および重大な有害事象が記録される。

統計分析エンドポイントには以下が含まれます: 6 週間で 25% 閉鎖までの時間、12 週間で 50% 閉鎖までの時間、および最終的な閉鎖までの時間研究カレンダーの時点/訪問、包帯交換の回数、および生活の質に対する糖尿病性足潰瘍の影響生存分析、ANOVA / ANCOVA、およびノンパラメトリック分析が使用されます。 反復測定分析も適用されます。 カーディフ創傷影響スケジュールからのデータに対して序数カテゴリ分析が実行されます。