Satunnaistettu, kontrolloitu koe autologisesta verihiutalegeelihoidosta diabeettisissa jalkahaavoissa

Tutkimussuunnitelma Tämä on yksi keskus, satunnaistettu, kontrolloitu, prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan autologisen verihiutalegeelin (tutkimusryhmä) ja perinteisen kostean sidoksen (kontrolliryhmä) käyttöä jalkapohjan etuosan haavaumien hoidossa.

Erityistavoitteet Ensisijainen - Diabeettisten jalkahaavojen paranemisen helpottaminen Toissijainen - Amputaatioiden ja keskimääräisten hoidon kokonaiskustannusten vähentäminen. Selvitä diabeettisten haavaumien vaikutus potilaiden elämänlaatuun Tutkimus Taustaa Jalkahaavat ovat merkittävä yleinen komplikaatio diabeetikoilla. On arvioitu, että 20 prosenttia kaikista diabetespotilaista kehittää jalkahaavan, joka voi myöhemmin johtaa polven alapuoliseen amputaatioon. 85 % niistä edelsi parantumattomia jalkahaavoja.

Diabeettisen jalkahaavan hoitoon liittyvät terveydenhuollon kustannukset ovat huikeat. Armstrong et al (1998) raportoivat, että jalkahaavapotilaiden haavahoidon keskimääräiset kustannukset kahden vuoden aikana olivat 27 000,00 dollaria. Yhdysvalloissa Torontossa polven alapuolella olevien amputaatioiden keskimääräinen hinta, mukaan lukien sairaalahoito ja kuntoutus, on 40 000,00 dollaria.

Haavojen paraneminen diabeteksen yhteydessä on haaste sekä terveydenhuollon tarjoajalle että potilaalle. Margolis et al (1999) suorittamassa systemaattisessa katsauksessa haavan paranemistulokset parhaita käytäntöjä käyttäen ovat tuottaneet vain 24 % 12 viikon kohdalla ja 31 % 20 viikossa.

Falanga & Sabolinski (2001) havaitsivat, että haavan alkukoon pieneneminen 0,1 cm/viikko ennustaa erittäin hyvin haavan sulkeutumista, kun taas 0,06 cm tai vähemmän alkuparantumisnopeus ennustaa paranemattomuutta. Vastaavasti 51 %:n pienenemisen 4 viikossa havaittiin olevan hyvä ennustaja haavan sulkeutumisen saavuttamiselle (Margolis et al, 1999). Jotkut haavat eivät reagoi, ja paljon ponnisteluja on suunnattu hoitoihin parantaakseen paranemisnopeutta tässä tilanteessa.

Useita kasvutekijöitä, joita on käytetty stimuloimaan haavan paranemista. Ihmisen verihiutaleet ovat autologinen lähde, joka todennäköisesti voi stimuloida paranemista. Autologinen verihiutalegeeli (APG) on materiaali, jota käytetään nykyään kudosliima-aineena. Se on peräisin verihiutalerikkaasta plasmasta (PRP), joka kehitettiin ensimmäisen kerran 1990-luvun alussa ensisijaisesti akuuttien kirurgisten hemostaattisten ja haavan paranemisongelmien ratkaisemiseksi.

APG valmistetaan sentrifugoimalla autologista ihmisen kokoverta, joka erottaa sen aluksi kolmeen osaan: pakatut punasolut, verihiutaleiden huono plasma ja verihiutalerikas plasma (PRP). PRP:llä on kahdesta kahdeksaan kertaa suurempi verihiutaleiden pitoisuus ihmisen veressä. Avaintekijä, joka erottaa APG:n perinteisestä fibriiniliimasta, on tiivistetyt verihiutaleet, jotka sisältävät runsaasti verihiutaleiden kasvutekijöitä. Nämä tärkeät veren osat ovat lisääntyneessä pitoisuudessa mahdollisesti hyödyllisiä parantamaan haavan paranemisnopeutta. Tämä tutkimus tutkii mahdollisia parannuksia haavan paranemisessa APG:n avulla diabeettisissa jalkahaavoissa.

Tutkimuksen perustelut

• Sen määrittämiseksi, onko paikallinen APG (autologinen verihiutalegeeli) hyödyllistä diabeettisten jalkahaavojen hoidossa.
• Sen määrittämiseksi, johtaako se nopeampaan haavan paranemiseen.
• Sen määrittämiseksi, parantaako se diabeettisista jalkahaavoista kärsivien potilaiden elämänlaatua. Tutkimuspopulaatio Tämän tutkimuksen kohteet rekrytoidaan potilasjoukostamme. Viisikymmentä potilasta satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitoryhmästä 9 tutkimus ja kontrolli).

Sisällyttämiskriteerit

1. >18 vuoden iässä
2. Tyypin I tai tyypin II diabetes
3. Jalan etuosan haavauma(t) jalkapöydän pään tai varpaan alla, joka on ollut vähintään 4 viikkoa ja joka on saanut parhaiden käytäntöjen hoitoa
4. Todisteet riittävästä valtimoiden perfuusiosta: Varpaiden pletysmografian lukema ≥ 45 mmHg tai transkutaaninen happimittaus ≥ 30 mmHg
5. Potilas on asianmukaisesti kuormitettu (kontaktikipsi, pneumaattinen kävelykipsi)
6. Infektio ja/tai osteomyeliitti on suljettu pois tai niitä hoidetaan
7. Verihiutalemäärä yli 150 000/mm3
8. Ortopedinen arviointi on suoritettu mekaanisen haavaumien lähteen poissulkemiseksi

9. Potilaita, joilla on seuraavat luuston epämuodostumat, voitaisiin ottaa mukaan -

   1. Tendoachillis kontraktuuri - sen jälkeen, kun tendoachillis kontraktuuria on pidennetty
   2. Charcotin artropatia samanaikaisesti kirurgisella toimenpiteellä
   3. Varpaiden epämuodostumat (hallus valgus, merkittävät kynnen varpaan epämuodostumat) kirurgisen toimenpiteen yhteydessä tai sen jälkeen
   4. Merkittävä aksiaalinen poikkeama (takajalan varus/valgas, pes planus, pes cavus) kirurgisen toimenpiteen yhteydessä tai sen jälkeen
10. Klopidogreelia (Plavix) ja aspiriinia käyttävät potilaat voitaisiin ottaa mukaan tutkimukseen. Potilaita, jotka käyttävät aspiriinia muista kuin lääketieteellisistä syistä, pyydetään lopettamaan lääkkeen käyttö viikkoa ennen hoidon aloittamista.

Poissulkemiskriteerit

1. TcPO2 <30 mmHg ja/tai varpaiden pletysmografian lukemat alle 45 mmHg
2. Raajan iskemia, joka vaatii vaskularisaatiota tai uhkaavaa amputaatiota
3. Hoitamaton haavatulehdus tai osteomyeliitti
4. Verenvuotohäiriöt, hemofilia, sirppisolusairaus, trombosytopenia ja leukemia tai veren dyskrasiat
5. Anemia, jonka hemoglobiinitaso on alle 100 g/l, sisällytetään poissulkemiskriteeriksi.
6. Potilas käyttää immunosuppressiivisia aineita (esim. kortikosteroidit, kemoterapeuttiset aineet, elinsiirtolääkkeet)
7. Nykyinen pahanlaatuisen kasvaimen tai neoplastisen sairauden tai kollageeniverisuonisairauden hoito
8. Potilaat, jotka käyttävät antikoagulantteja, kuten hepariinia tai kumadiinia tai muita, jotka voivat estää hyytymän (trombiinin) muodostumista
9. Potilaalla on erittäin tarttuva sairaus tai sairaudet, jotka voivat rajoittaa seurantaa (esim. immuunipuutos, hepatiitti, aktiivinen tuberkuloosi)
10. Sähköisistä, kemiallisista tai säteilypalovammoista johtuvat haavaumat
11. Seerumin kreatiniinitaso >110 umol/l
12. HbA1c > 9 %
13. Parhaillaan osallistumassa toiseen tutkimustutkimukseen
14. Haava, jossa on paljas luu tai jänne. Vetoutumiskriteerit

1. Potilas voidaan vetää pois tutkimuksesta tutkijan harkinnan mukaan, jos hänen katsotaan olevan tutkimusmenettelyjen vastainen tai jos potilaan tila huononee. 2. Sellaisen osteomyeliitin havaitseminen, jota ei voida hoitaa debridementilla ja antibiooteilla tutkijan harkinnan mukaan 3. Progressiivisen haavanekroosin kehittyminen Kokeelliset menetelmät Tutkimustarkoituksiin diabeettinen jalkahaava on jalkapohjan puolella oleva haava, joka ei ole reagoinut vähintään 4 viikon parhaiden käytäntöjen hoitoon. Täydellinen haavan sulkeminen määritellään ihon sulkemiseksi (100 % uudelleen epitelisoituminen) ilman vedenpoisto- tai sidosvaatimuksia.

Tutkimuksessa huomioidaan potilaat, jotka hakevat hoitoa diabeettisen jalkahaavan vuoksi ja jotka täyttävät pääsykriteerit. Potilaat satunnaistetaan joko TUTKIMUS- tai KONTROLLIryhmään 1:1 kontrolli-tutkimuksen suhteen.

TUTKIMUSryhmän potilaille levitetään APG:tä (autologinen verihiutaleiden geeli) haavaan laitoksen hoitokäytäntöjen ja valmistajan ohjeiden mukaisesti. Pukeutumisvaihto tapahtuu vähintään kolme kertaa viikossa.

Autologisen verihiutalegeelin valmistus- ja levitysmenetelmä on seuraava:

1. Ota 54 cc kokoverta 60 cc:n ruiskuun, jossa on 6 cc sitraattia antikoagulanttia tavallisella verenottotekniikalla.
2. Lataa verellä täytetty ruisku hitaasti GPS II -yksikön keskiporttiin. Ja sentrifugoi 15 minuuttia.
3. Vedä PRP (Platelet Rich Plasma) -konsentraatti GPS II -yksiköstä 10 cc:n ruiskuun.
4. Valmistele haavapohja leikkaamalla terävästi eperboli, nekroottinen kudos ja haavapohja.
5. Imu PPP (Platelet Poor Plasma) GPSII-yksiköstä 30 ml:n ruiskuun.
6. Ruiskuta trombiinireagenssia (5 cc CaCl2) trombiininkäsittelylaitteeseen ja lisää sitten 11 cc PPP:tä ruiskusta ja anna sen seistä 20 minuuttia sekoittamisen jälkeen.
7. Vedä 1 cc trombiini/CaCl2-liuosta 1 cc:n ruiskuun trombiininkäsittelylaitteesta.
8. Liitä ruisku PRP:llä ja ruisku trombiinilla/CaCl2:lla kaksoissumuttimeen
9. Suihkuta liuoksia koko haavapohjalle. Suojaa ympäröivä iho (mutta ei haavaan) suojakalvolla.
10. Käytä puoliläpäisevää, kalvotyyppistä sidosta ensisijaisena sidoksena. Anna sidoksen olla paikallaan 3-7 päivää.
11. Vaurioitunut raaja saa kuormituksen kokonaiskontaktikipsin, pneumaattisen kävelykipsin tai pyörätuolin muodossa.
12. Ensimmäisen APG:llä tehdyn sidoksen jälkeen haava sidotaan kostealla sidoksella, samalla tavalla kuin vertailuryhmän sidokset. Sidokset vaihdetaan päivittäin tai maanantai-keskiviikko-perjantai -rutiinin mukaan eritteiden määrän mukaan.

CONTROL Group

Yksin viikoittainen standardihoito seuraavasti:

1. Kaikki tarpeelliseksi katsotut puhdistustoimenpiteet suoritetaan
2. Haavakohta sidotaan kostealla sidoksella, kuten kadeksameerijodivoiteella (Iodosorb) ja imukykyisellä peittävällä sidoksella, joka pitää kosteutta. Hyväksyttäviä muita kontrolliryhmän sidostyyppejä ovat: alginaatit, hydrogeelit ja hydrokolloidit sekä suolaharso. Sidos vaihdetaan päivittäin tai maanantai-keskiviikko-perjantai-rutiinin mukaan eritteen määrän mukaan.
3. Vaurioitunut raaja saa kuormituksen kokonaiskontaktikipsin, pneumaattisen kävelykipsin tai pyörätuolin muodossa.

Tutkimuksen hoitovaihe: Hoito jatkuu molemmissa ryhmissä, kunnes haava on onnistuneesti suljettu.

Viikon 12 (3 kuukauden) kohdalla arvioidaan sekä kontrolli- että hoitoryhmien haavat. Jos haava ei osoita paranemisen merkkejä (haavan sulkeutuminen 50 % 3 kuukauden kohdalla), haava katsotaan hoidon epäonnistuneeksi ja se hoidetaan vaihtoehtoisella sidoksella sairaalan hoitostandardien mukaisesti. Näitä haavoja seurataan joka kuukausi, kunnes ne sulkeutuvat.

6 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta: Potilaille, jotka saavuttivat haavan sulkeutumisen viikon 12 kohdalla tai myöhemmin, haavakohta tutkitaan uusiutumisen varalta.

Yksikään potilas ei jää tutkimukseen pidempään kuin 12 kuukautta (tutkimuksen kokonaiskesto).

Kliiniset arvioinnit A. Haavan puhdistaminen Kaikki tutkittavat haavat poistetaan kirurgisesti. Haava voidaan puhdistaa autolyysillä tai terävällä haavan puhdistamisella siedetyn mukaisesti.

B. Laboratoriotestit Enintään seitsemän päivää ennen protokollahoidon aloittamista otetaan verinäytteitä seerumin esialbumiini-, albumiini- ja kreatiniinitasojen määrittämiseksi. Jos esialbumiini on <16 mg/dl (<160 mg/l) tai albumiinitaso <3 g/dl (<30 g/l), aloitetaan ravintolisä. Testit toistetaan 12 viikon kuluttua tai haavan sulkemisen yhteydessä, kumpi tulee ensin. HbA1c määritetään enintään 30 päivää ennen protokollahoidon aloittamista ja 12 viikon kuluttua tai haavan sulkemisen yhteydessä, kumpi tulee ensin.

Bakteeriviljelmä tehdään päivänä 0. Lisäviljelmiä voidaan hankkia kliinisen tarpeen mukaan.

C. Haavan tutkimus Haavat tutkitaan päivinä 0, 7 (1 vk), 14 (2 vk), 28 (4 vk), 56 (8 vk), 84 (12 vk), 6 ja 12 kuukauden seurantakäynneillä.

Haava luokitellaan Texasin yliopiston mittakaavassa diabeettisen jalkahaavan luokittelujärjestelmän avulla.

Haava arvioidaan seuraavilla kriteereillä:

• Sulkemisen aika
• Granulaatiokudoksen muodostuminen arvioidaan kategorisesti prosentteina ja kirjataan 0-10 %, 11-25 %, 26-50 %, 51-75 % tai 75-100 %.
• Eschar ja nekroottinen kudosarvio
• Haavan reunan arviointi - todiste epiteelikudoksesta
• Haavaeritteen määrä (niukka, kohtalainen, runsas) ja laatu (seroottinen, märkivä, nihkeä)
• Todisteet infektiosta (punoitus, haju, haava haavaumakohdassa, haavan paheneminen)
• Haavan arviointi tehdään, ja siihen sisältyy haavan vakioleveyden, pituuden ja syvyyden mittaus. Haavajäljitys tehdään Visitrakilla ja syvyys mitataan asettamalla steriilin puuvillakärkisen applikaattorin puinen pää haavan syvimpään kohtaan, vedetään pois ja mitataan haavan pituus.
• Haavakuvat otetaan digitaalikameralla. D. Haavakipuarvioinnit - Potilas suorittaa haavakipuarvioinnin käyttämällä visuaalista analogista asteikkoa (VAS) kaikilla tutkimuskäynneillä. Kivun arviointi tehdään ennen haavasidoksen vaihtoa ja puolen tunnin sisällä sen jälkeen. Kipulääkkeiden käyttö dokumentoidaan.

E. Sidosten dokumentointi - Potilasta huolehtiva terveydenhuollon ammattilainen dokumentoi käytettyjen sidosten lukumäärän ja tyypin.

F. Kustannukset – Sidoksen vaihtotiheys ja arviot materiaalikustannuksista ja hoitoajasta dokumentoidaan Tiedonkeruu/Opiskelumenettelyt Käynti 1 (päivä -7 - päivä 0) Seulonta Potilaat seulotaan ja kerätään tietoja demografisista yksityiskohdista, asiaankuuluvista lääketieteellinen ja kirurginen historia, laboratorioarvot, verisuonitutkimusten tulokset ja plastiikka- ja/tai ortopedisten kirurgien konsultaatiot Vierailu 2 (päivä 0) Satunnaistaminen/hoito Se tapahtuu 7 päivän kuluessa käynnin 1 jälkeen. Potilaat satunnaistetaan. Haavat arvioidaan, valokuvataan ja mitataan ja tietoja kerätään.

Käynti 3, 4, 5, 6 ja 7 (viikko 1 (05 päivää), viikko 2, 4, 8 ja 12) Haavat arvioidaan, valokuvataan ja mitataan ja tietoja kerätään. Sidoksen vaihtojen määrä viikossa, käytetyt materiaalit ja sidoksen vaihtajan ammatti dokumentoidaan. Aika lopulliseen haavan sulkemiseen kirjataan. Prealbumiini, albumiinikreatiniini ja HbA1c testataan viikolla 12. Haavan uusiutuminen ja sen syy dokumentoidaan.

Käynti 8 ja 9 (6 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta) Toistumisen arviointi Nämä käynnit tehdään 6 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua molemmissa hoitoryhmissä. Haava tutkitaan toistumisen tai haavan tilan määrittämiseksi. Tietoja potilaan elämänlaadusta kerätään Cardiff Wound Impact -kyselylomakkeella, 6 kuukautta haavan paranemisen jälkeen.

Haittatapahtumat Haittatapahtumat, joita kutsutaan myös "tutkimustapahtumiksi" ja "haittakokemuksiksi", ja vakavat haittatapahtumat kirjataan koko tutkimusjakson ajan.

Tilastollisen analyysin päätepisteitä ovat: aika 25 %:n sulkemiseen 6 viikon kohdalla, aika 50 %:n sulkemiseen 12 viikon kohdalla ja aika lopulliseen sulkemiseen. Analyyseihin kuuluvat - aika 50 %:n sulkemiseen, aika lopulliseen sulkemiseen, suljettujen haavojen prosenttiosuus tutkimuskalenterin aikapisteissä/käynneissä käytetään sidosvaihtojen määrää ja diabeettisen jalkahaavan vaikutusta elämänlaatuun Eloonjäämisanalyysi, ANOVA/ANCOVA ja ei-parametrinen analyysi. Myös toistuva mittausanalyysi sovelletaan. Tavallinen kategorinen analyysi suoritetaan Cardiffin haavavaikutusaikataulun tiedoilla.