Un ensayo aleatorizado y controlado del tratamiento con gel de plaquetas autólogas en las úlceras del pie diabético

Diseño del estudio Este será un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y de un solo centro que comparará el uso de gel de plaquetas autólogas (grupo de estudio) y el vendaje húmedo tradicional (grupo de control) en el tratamiento de las úlceras plantares del antepié.

Objetivos específicos Primario - Facilitación de la cicatrización de las úlceras del pie diabético Secundario - Reducción de las amputaciones y del coste total medio de la atención. Determinar el impacto de las úlceras diabéticas en la calidad de vida de los pacientes Antecedentes de la investigación Las úlceras del pie representan una complicación común significativa en pacientes con diabetes. Se estima que el veinte por ciento de todos los pacientes con diabetes desarrollan una úlcera en el pie que posteriormente puede conducir a una amputación por debajo de la rodilla. El 85 % de ellos precedidos por úlceras en los pies que no cicatrizan.

Los costos de atención médica asociados con el tratamiento de heridas del pie diabético son asombrosos. Armstrong et al (1998) informaron que el cuidado de heridas para pacientes con úlceras en los pies durante un período de dos años tuvo un costo promedio de $ 27,000.00 EE. UU. En Toronto, el costo promedio de las amputaciones por debajo de la rodilla, incluidas la hospitalización y la rehabilitación, es de $40,000.00.

La cicatrización de heridas en el contexto de la diabetes es un desafío tanto para el profesional de la salud como para el paciente. En una revisión sistemática realizada por Margolis et al (1999), los resultados de cicatrización de heridas utilizando las mejores prácticas han arrojado solo un 24 % a las 12 semanas, un 31 % a las 20 semanas.

Falanga y Sabolinski (2001) identificaron que la reducción inicial del tamaño de la herida de 0,1 cm/semana es altamente predictiva del cierre de la herida, mientras que las tasas de curación iniciales de 0,06 cm o menos predicen la falta de curación. De manera similar, se encontró que una reducción del 51% por ciento en 4 semanas era un buen predictor de lograr el cierre de la herida (Margolis et al, 1999). Algunas heridas no responden y se ha dirigido un esfuerzo considerable a las terapias para mejorar la tasa de curación en esta situación.

Una variedad de factores de crecimiento que se han utilizado para estimular la cicatrización de heridas. Las plaquetas humanas son una fuente autóloga que probablemente puede estimular la cicatrización. El gel de plaquetas autólogas (APG) es un material utilizado actualmente como adhesivo tisular. Se deriva del plasma rico en plaquetas (PRP) que se desarrolló por primera vez a principios de la década de 1990 para abordar principalmente problemas quirúrgicos hemostáticos agudos y de cicatrización de heridas.

El APG se prepara mediante centrifugación de sangre entera humana autóloga, que inicialmente la separa en tres componentes: concentrado de glóbulos rojos, plasma pobre en plaquetas y plasma rico en plaquetas (PRP). El PRP tiene de dos a ocho veces la concentración normal de plaquetas en la sangre humana. El elemento clave que diferencia al APG del pegamento de fibrina tradicional es la presencia de plaquetas concentradas ricas en factores de crecimiento plaquetario. Estos elementos importantes de la sangre, en una concentración aumentada, son potencialmente útiles para mejorar la tasa de cicatrización de heridas. Este estudio investigará la mejora potencial en la cicatrización de heridas con APG en las úlceras del pie diabético.

Justificación de la investigación

• Determinar si el APG (gel autólogo de plaquetas) tópico es beneficioso en el tratamiento de las úlceras del pie diabético.
• Para determinar si resultará en una tasa más rápida de cicatrización de heridas.
• Determinar si mejorará la calidad de vida de los pacientes con úlceras del pie diabético. Población de estudio Los sujetos de este estudio se seleccionarán de nuestra población de pacientes. Cincuenta pacientes serán aleatorizados a uno de los dos grupos de tratamiento 9 estudio y control).

Criterios de inclusión

1. >18 años de edad
2. Diabetes tipo I o tipo II
3. Úlcera(s) plantar(s) en el antepié debajo de la cabeza del metatarsiano o úlcera en el dedo del pie que ha estado presente durante al menos 4 semanas y ha recibido la mejor práctica de atención
4. Evidencia de perfusión arterial adecuada: lectura de pletismografía del dedo del pie de ≥ 45 mmHg o medición transcutánea de oxígeno de ≥ 30 mmHg
5. El paciente se descarga adecuadamente (yeso de contacto, yeso neumático para caminar)
6. Se ha descartado o se está tratando una infección y/o osteomielitis
7. Recuento de plaquetas superior a 150.000/mm3
8. Se completó la evaluación ortopédica para descartar una fuente mecánica de ulceración.

9. Se podrían incluir pacientes con las siguientes deformidades esqueléticas:

   1. Contractura del tendón de Aquiles: después de que se haya realizado el alargamiento de la contractura del tendón de Aquiles
   2. Artropatía de Charcot con intervención quirúrgica concurrente
   3. Deformidades de los dedos de los pies (hallus valgus, deformidades significativas de los dedos en garra) con/después de una intervención quirúrgica
   4. Desalineación axial importante (retropié varo/valgas, pie plano, pie cavo) con/después de una intervención quirúrgica
10. Los pacientes que toman clopidogrel (Plavix) y aspirina podrían incluirse en el estudio. A los pacientes que toman aspirina por motivos no médicos se les pedirá que suspendan el medicamento una semana antes del inicio del tratamiento.

Criterio de exclusión

1. TcPO2 <30 mmHg y/o lecturas de pletismografía del dedo del pie de menos de 45 mmHg
2. Isquemia de extremidades que requiere revascularización o amputación inminente
3. Infección de herida no tratada u osteomielitis
4. Trastornos hemorrágicos, hemofilia, enfermedad de células falciformes, trombocitopenia y leucemia o discrasias sanguíneas
5. La anemia con nivel de hemoglobina inferior a 100 g/L se incluirá como criterio de exclusión.
6. El paciente está tomando agentes inmunosupresores (p. corticosteroides, agentes quimioterapéuticos, medicamentos para trasplantes)
7. Tratamiento actual para malignidad o enfermedad neoplásica o enfermedad vascular del colágeno
8. Pacientes que toman anticoagulantes como heparina o coumadin u otros que pueden dificultar la formación de coágulos (trombina)
9. El paciente tiene una enfermedad altamente transmisible o enfermedades que pueden limitar el seguimiento (p. condiciones inmunocomprometidas, hepatitis, tuberculosis activa)
10. Úlceras resultantes de quemaduras eléctricas, químicas, por radiación
11. Nivel de creatinina sérica >110 umol/L
12. HbA1c > 9 %
13. Actualmente participando en otro estudio de investigación.
14. Úlcera con hueso o tendón expuesto Criterios de retirada

1. El paciente puede ser retirado del estudio a discreción del investigador si se considera que no cumple con los procedimientos del estudio o empeora la condición del paciente 2. Detección de osteomielitis que no se puede tratar con desbridamiento y antibióticos a discreción del investigador 3. Desarrollo de necrosis progresiva de la herida Métodos experimentales Para fines de estudio, la úlcera del pie diabético será una herida en la cara plantar del pie que no haya respondido a por lo menos 4 semanas de mejores prácticas de atención. El cierre completo de la herida se definirá como el cierre de la piel (100 % de reepitelización) sin necesidad de drenaje ni vendajes.

Los pacientes que busquen tratamiento para las úlceras del pie diabético que cumplan con los criterios de ingreso serán considerados para el estudio. Los pacientes serán aleatorizados al grupo de ESTUDIO o de CONTROL con una proporción de control a estudio de 1:1.

Grupo de ESTUDIO A los pacientes se les aplicará APG (gel autólogo de plaquetas) en la herida de acuerdo con los protocolos de tratamiento institucional y las pautas del fabricante. Los cambios de vendaje se realizarán al menos tres veces por semana.

El método de preparación y aplicación del gel de plaquetas autólogas es el siguiente:

1. Obtenga 54 cc de sangre completa en una jeringa de 60 cc con 6 cc de anticoagulante de citrato mediante la técnica estándar de extracción de sangre.
2. Cargue lentamente la jeringa llena de sangre en el puerto central de la unidad GPS II. Y centrifugar durante 15 minutos.
3. Extraiga el concentrado de PRP (plasma rico en plaquetas) de la unidad GPS II en una jeringa de 10 cc.
4. Prepare el lecho de la herida mediante una escisión aguda del eperbole, el tejido necrótico y el lecho de la herida.
5. Aspire PPP (plasma pobre en plaquetas) de la unidad GPSII en una jeringa de 30 ml.
6. Inyecte el reactivo de trombina (5 cc de CaCl2) en el dispositivo de procesamiento de trombina y luego agregue 11 cc del PPP de la jeringa y, después de mezclar, déjelo reposar durante 20 minutos.
7. Extraiga 1 cc de solución de trombina/CaCl2 en una jeringa de 1 cc del dispositivo de procesamiento de trombina.
8. Conecte la jeringa con PRP y la jeringa con trombina/CaCl2 a un rociador doble
9. Pulverice las soluciones sobre todo el lecho de la herida. Proteja la piel circundante (pero no dentro de la herida) con una película protectora.
10. Aplicar un apósito semipermeable tipo película como apósito primario. Deje el vendaje en su lugar durante 3-7 días.
11. La extremidad afectada recibirá una descarga en forma de un yeso de contacto total, un yeso neumático para caminar o una silla de ruedas.
12. Después del primer apósito con APG, la herida se cubrirá con un apósito húmedo, similar a los apósitos del grupo de control. Los vendajes se cambiarán diariamente o según la rutina de lunes, miércoles y viernes según el nivel de exudados.

Grupo de control

Terapia estándar semanal sola de la siguiente manera:

1. Se realiza cualquier desbridamiento que se considere necesario
2. El sitio de la úlcera se vendará con un vendaje húmedo como ungüento de yodo de cadexámero (Iodosorb) y un vendaje absorbente que retenga la humedad. Otros tipos de apósitos aceptables para el grupo de control son: alginatos, hidrogeles e hidrocoloides y gasa con solución salina. El vendaje se cambiará diariamente o según la rutina de lunes, miércoles y viernes según el nivel de exudado.
3. La extremidad afectada recibirá una descarga en forma de un yeso de contacto total, un yeso neumático para caminar o una silla de ruedas.

Fase de tratamiento del estudio: El tratamiento en ambos grupos continuará hasta que la herida se cierre con éxito.

A las 12 semanas (3 meses) se evaluarán las heridas de los grupos de control y de tratamiento. Si la herida no muestra ningún signo de mejoría (cierre de la herida en un 50 % a los 3 meses), la herida se considerará un fracaso del tratamiento y se tratará con apósitos alternativos de acuerdo con el estándar de atención del hospital. Estas heridas serán seguidas cada mes hasta que cierren.

Seguimiento de 6 meses y 12 meses: para los pacientes que lograron el cierre de la herida a las 12 semanas, o más tarde, se examinará el sitio de la herida en busca de recurrencia.

Ningún paciente permanecerá en el estudio por más de 12 meses (duración total del estudio).

Evaluaciones clínicas A. Desbridamiento de heridas Todas las heridas bajo estudio se desbridará quirúrgicamente. La herida se puede desbridar mediante autólisis o desbridamiento de herida cortante, según se tolere.

B. Pruebas de laboratorio Hasta siete días antes del inicio del tratamiento del protocolo, se tomarán muestras de sangre para determinar los niveles séricos de prealbúmina, albúmina y creatinina. Si la prealbúmina es <16 mg/dl (<160 mg/L) o el nivel de albúmina es <3 g/dl (<30 g/L), se iniciará la suplementación nutricional. Las pruebas se repetirán a las 12 semanas o en el momento del cierre de la herida, lo que ocurra primero. La determinación de HbA1c se realizará hasta 30 días antes del inicio del tratamiento del protocolo y a las 12 semanas o en el momento del cierre de la herida, lo que ocurra primero.

El cultivo bacteriano se realizará el día 0. Se pueden obtener cultivos adicionales según esté clínicamente indicado.

C. Examen de la herida Las úlceras se examinarán en las visitas de seguimiento de los días 0, 7 (1 semana), 14 (2 semanas), 28 (4 semanas), 56 (8 semanas), 84 (12 semanas), 6 y 12 meses.

La úlcera se clasificará utilizando el sistema de clasificación de úlceras del pie diabético de la escala de la Universidad de Texas.

La úlcera se evaluará utilizando los siguientes criterios:

• tiempo de cierre
• La formación de tejido de granulación se estimará categóricamente en porcentajes y se registrará como 0-10 %, 11-25 %, 26-50 %, 51-75 % o 75-100 %
• Estimación de escaras y tejidos necróticos
• Evaluación del borde de la herida: evidencia de tejido epitelial
• Cantidad (escasa, moderada, copiosa) y calidad (serosa, purulenta, sanguinolenta) del exudado de la herida
• Evidencia de infección (eritema, olor, dolor en el sitio de la úlcera, deterioro de la úlcera)
• Se realizará una evaluación de la herida, para incluir la medición del ancho, la longitud y la profundidad estándar de la herida. Los trazos de la herida se realizarán con Visitrak y la profundidad se medirá colocando un extremo de madera de un aplicador con punta de algodón estéril en la parte más profunda de la herida, retirándolo y midiendo esa longitud.
• Se tomarán fotografías de la úlcera con una cámara digital. D. Evaluaciones del dolor de la herida: el paciente completará la evaluación del dolor de la herida utilizando una escala analógica visual (EVA) en todas las visitas del estudio. La evaluación del dolor se realizará antes y dentro de la media hora posterior al cambio de vendaje. Se documentará el uso de medicamentos para el dolor.

E. Documentación de los apósitos: el profesional de atención médica que atiende al paciente documentará la cantidad y el tipo de apósitos utilizados.

F. Costo: se documentará la frecuencia de los cambios de vendaje y las estimaciones del costo del material y el tiempo de enfermería Procedimientos de visita de estudio/recopilación de datos Visita 1 (Día -7 a Día 0) Detección Se evaluará a los pacientes y se recopilarán datos para obtener detalles demográficos, antecedentes médicos y quirúrgicos, valores de laboratorio, resultados de estudios vasculares y consultas de Cirujanos Plásticos y/o Ortopédicos Visita 2 (Día 0) Aleatorización/Tratamiento Se realizará dentro de los 7 días posteriores a la Visita 1. Los pacientes serán aleatorizados. Se evaluarán, fotografiarán y medirán las heridas y se recopilarán datos.

Visita 3, 4, 5, 6 y 7 (semana 1 (05 días), semana 2, 4, 8 y 12) Se evaluarán, fotografiarán y medirán las heridas y se recopilarán datos. Se documentará el número de cambios de apósito por semana, los materiales utilizados y la ocupación de la persona que realiza el cambio de apósito. Se registrará el tiempo hasta el cierre definitivo de la herida. Se evaluará la prealbúmina, la albúmina creatinina y la HbA1c en la semana 12. Se documentará la recurrencia de la úlcera y su causa.

Visitas 8 y 9 (Seguimiento a los 6 y 12 meses) Evaluación de la recurrencia Estas visitas se realizarán a los 6 y 12 meses para ambos grupos de tratamiento. La herida se examinará en busca de recurrencia o determinación del estado de la herida. Se recopilará información sobre la calidad de vida del paciente mediante el cuestionario Cardiff Wound Impact, 6 meses después de la cicatrización de la úlcera.

Eventos adversos Durante todo el período de estudio, se registrarán los eventos adversos, también denominados "eventos del estudio" y "experiencias adversas", y los eventos adversos graves.

Los criterios de valoración del análisis estadístico incluirán: tiempo hasta el cierre del 25 % a las 6 semanas, tiempo hasta el cierre del 50 % a las 12 semanas y tiempo hasta el cierre definitivo Los análisis incluirán: tiempo hasta el cierre del 50 %, tiempo hasta el cierre definitivo, porcentaje de heridas cerradas en los puntos de tiempo/visitas del calendario del estudio, se usará el número de cambios de vendaje y el impacto de la úlcera del pie diabético en la calidad de vida. Análisis de supervivencia, ANOVA/ANCOVA y análisis no paramétrico. También se aplicará un análisis de medición repetitiva. El análisis categórico ordinal se realizará con los datos del calendario de impacto de heridas de Cardiff.