Um estudo randomizado e controlado de tratamento com gel de plaquetas autólogas em úlceras de pé diabético

Desenho do estudo Este será um estudo prospectivo de centro único, randomizado, controlado, comparando o uso de gel de plaquetas autólogo (grupo de estudo) e curativo úmido tradicional (grupo controle) no tratamento de úlceras plantares no antepé.

Objectivos Específicos Primários - Facilitação da cicatrização das úlceras do pé diabético Secundários - Redução das amputações e custo médio total dos cuidados. Determinar o impacto das úlceras diabéticas na qualidade de vida dos pacientes Contexto da pesquisa As úlceras nos pés representam uma complicação comum significativa em pacientes com diabetes. Estima-se que vinte por cento de todos os pacientes com diabetes desenvolvam uma úlcera no pé que pode subsequentemente levar à amputação abaixo do joelho. 85% delas precedidas por úlceras nos pés que não cicatrizam.

Os custos de cuidados de saúde associados ao tratamento de feridas do pé diabético são surpreendentes. Armstrong et al (1998) relataram que o tratamento de feridas para pacientes com úlceras no pé durante um período de dois anos teve um custo médio de $ 27.000,00 EUA Em Toronto, o custo médio de amputações abaixo do joelho, incluindo hospitalização e reabilitação, é de US$ 40.000,00.

A cicatrização de feridas no contexto do diabetes é um desafio tanto para o profissional de saúde quanto para o paciente. Em uma revisão sistemática realizada por Margolis et al (1999), os resultados da cicatrização de feridas usando as melhores práticas renderam apenas 24% em 12 semanas, 31% em 20 semanas.

Falanga & Sabolinski (2001) identificaram que a redução inicial do tamanho da ferida de 0,1 cm/semana é altamente preditiva de fechamento da ferida, enquanto taxas iniciais de cicatrização de 0,06 cm ou menos predizem a não cicatrização. Da mesma forma, uma redução percentual de 51% em 4 semanas foi considerada um bom indicador de obtenção do fechamento da ferida (Margolis et al, 1999). Algumas feridas não respondem e esforços consideráveis ​​têm sido direcionados a terapias para melhorar a taxa de cicatrização nesta situação.

Uma variedade de fatores de crescimento que têm sido usados ​​para estimular a cicatrização de feridas. As plaquetas humanas são uma fonte autóloga que provavelmente pode estimular a cicatrização. O gel de plaquetas autólogo (APG) é um material atualmente utilizado como adesivo tecidual. É derivado do plasma rico em plaquetas (PRP) que foi desenvolvido pela primeira vez no início dos anos 90 para tratar principalmente de problemas hemostáticos cirúrgicos agudos e de cicatrização de feridas.

O APG é preparado por centrifugação de sangue total humano autólogo, que inicialmente o separa em três componentes: concentrado de hemácias, plasma pobre em plaquetas e plasma rico em plaquetas (PRP). O PRP tem de duas a oito vezes a concentração normal de plaquetas no sangue humano. O elemento chave que diferencia o APG da cola de fibrina tradicional é a presença de plaquetas concentradas ricas em fatores de crescimento plaquetário. Esses importantes elementos do sangue, em concentração aumentada, são potencialmente úteis para melhorar a taxa de cicatrização de feridas. Este estudo investigará a potencial melhora na cicatrização de feridas com APG em úlceras de pé diabético.

Justificativa da Pesquisa

• Determinar se o APG tópico (gel de plaquetas autólogo) é benéfico no tratamento de úlceras de pé diabético.
• Para determinar se resultará em uma taxa mais rápida de cicatrização de feridas.
• Para determinar se melhorará a qualidade de vida em pacientes com úlceras de pé diabético População de estudo Os indivíduos para este estudo serão recrutados de nossa população de pacientes. Cinquenta pacientes serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento (9 estudo e controle).

Critério de inclusão

1. >18 anos de idade
2. Diabetes Tipo I ou Tipo II
3. Úlcera(s) plantar(es) no antepé abaixo da cabeça do metatarso ou úlcera no dedo do pé que está presente há pelo menos 4 semanas e recebeu os melhores cuidados
4. Evidência de perfusão arterial adequada: leitura de pletismografia do dedo do pé ≥ 45 mmHg ou medição transcutânea de oxigênio ≥ 30 mmHg
5. O paciente está adequadamente descarregado (gesso de contato, gesso de passeio pneumático)
6. Infecção e/ou osteomielite foram descartadas ou estão sendo tratadas
7. Contagem de plaquetas superior a 150.000/mm3
8. A avaliação ortopédica foi concluída para descartar a origem mecânica da ulceração

9. Pacientes com as seguintes deformidades esqueléticas podem ser incluídos -

   1. Contratura de tendoachhillis - após o alongamento da contratura de tendachilis ter sido feito
   2. Artropatia de Charcot com intervenção cirúrgica concomitante
   3. Deformidades do dedo do pé (halus valgus, deformidades significativas do dedo do pé em garra) com/após intervenção cirúrgica
   4. Grande desalinhamento axial (retropé varo/valgas, pé plano, pé cavo) com/após intervenção cirúrgica
10. Os pacientes que tomam clopidogrel (Plavix) e aspirina podem ser incluídos no estudo. Os pacientes que tomam aspirina por motivos não médicos serão solicitados a descontinuar o medicamento uma semana antes do início do tratamento.

Critério de exclusão

1. TcPO2 <30 mmHg e/ou leituras de pletismografia do dedo do pé inferiores a 45 mmHg
2. Isquemia do membro que requer revascularização ou amputação iminente
3. Infecção de ferida não tratada ou osteomielite
4. Distúrbios hemorrágicos, hemofilia, doença falciforme, trombocitopenia e leucemia ou discrasias sanguíneas
5. Anemia com nível de hemoglobina inferior a 100 g/L será incluída como critério de exclusão.
6. O paciente está tomando agentes imunossupressores (p. corticosteróides, agentes quimioterápicos, medicamentos para transplante)
7. Tratamento atual para malignidade ou doença neoplásica ou doença vascular do colágeno
8. Pacientes que tomam anticoagulantes como heparina ou coumadin ou outros que podem dificultar a formação de coágulos (trombina)
9. O paciente tem uma doença altamente transmissível ou doenças que podem limitar o acompanhamento (por exemplo, condições imunocomprometidas, hepatite, tuberculose ativa)
10. Úlceras resultantes de queimaduras elétricas, químicas e de radiação
11. Nível de creatinina sérica >110 umol/L
12. HbA1c > 9%
13. Atualmente participando de outro estudo de investigação
14. Úlcera com osso ou tendão exposto Critérios de retirada

1. O paciente pode ser retirado do estudo a critério do investigador se for considerado não-conforme com os procedimentos do estudo ou piorar a condição do paciente 2. Detecção de osteomielite que não é tratável por desbridamento e antibióticos a critério do investigador 3. Desenvolvimento de necrose progressiva da ferida Métodos experimentais Para fins de estudo, a úlcera do pé diabético será uma ferida na face plantar do pé que não respondeu a pelo menos 4 semanas de cuidados de melhor prática. O fechamento completo da ferida será definido como fechamento da pele (100% de reepitelização) sem necessidade de drenagem ou curativos.

Os pacientes que procuram tratamento para úlceras de pé diabético que atendem aos critérios de entrada serão considerados para o estudo. Os pacientes serão randomizados para o grupo de ESTUDO ou CONTROLE com uma proporção de controle para estudo de 1:1.

Grupo de ESTUDO Os pacientes terão APG (gel de plaquetas autólogo) aplicado na ferida de acordo com os protocolos de tratamento institucionais e as diretrizes do fabricante. As trocas de roupas ocorrerão pelo menos três vezes por semana.

O método de preparação e aplicação de gel de plaquetas autólogo é o seguinte -

1. Obtenha 54 cc de sangue total em uma seringa de 60 cc com 6 cc de anticoagulante citrato por meio da técnica padrão de coleta de sangue.
2. Carregue lentamente a seringa cheia de sangue na porta central da unidade GPS II. E centrifugar por 15 minutos.
3. Desenhe o concentrado de PRP (Plasma rico em plaquetas) da unidade GPS II para uma seringa de 10 cc.
4. Prepare o leito da ferida por meio de excisão aguda da eperbole, tecido necrótico e leito da ferida.
5. Aspirar PPP (plasma pobre em plaquetas) da unidade GPSII para uma seringa de 30 ml.
6. Injete o Reagente de Trombina (5 cc de CaCl2) no Dispositivo de Processamento de Trombina e a seguir adicione 11 cc do PPP da seringa e após a mistura deixe repousar por 20 minutos.
7. Desenhe 1 cc de solução de trombina/CaCl2 para uma seringa de 1 cc do dispositivo de processamento de trombina.
8. Conecte a seringa com PRP e a seringa com trombina/CaCl2 a um pulverizador duplo
9. Pulverize as soluções sobre todo o leito da ferida. Proteja a pele ao redor (mas não na ferida) com filme de barreira.
10. Aplique um curativo tipo película semipermeável como curativo primário. Deixe o curativo no local por 3-7 dias.
11. O membro afetado receberá descarga na forma de gesso de contato total, gesso de caminhada pneumático ou cadeira de rodas.
12. Após o primeiro curativo com APG, a ferida será tratada com curativo úmido, semelhante aos curativos do grupo controle. Os curativos serão trocados diariamente ou na rotina de segunda a quarta a sexta com base no nível de exsudato.

Grupo de controle

Terapia padrão semanal sozinha, como segue:

1. Qualquer desbridamento considerado necessário é realizado
2. O local da úlcera será coberto com um curativo úmido, como pomada de iodo cadexâmero (Iodosorb) e um curativo de cobertura absorvente que retém a umidade. Outros tipos aceitáveis ​​de curativo do grupo de controle são: alginatos, hidrogéis e hidrocolóides e gaze salina. O curativo será trocado diariamente ou em uma rotina de segunda a quarta a sexta com base no nível de exsudato.
3. O membro afetado receberá descarga na forma de gesso de contato total, gesso de caminhada pneumático ou cadeira de rodas.

Fase de Tratamento do Estudo: O tratamento em ambos os grupos continuará até que a ferida seja fechada com sucesso.

Em 12 semanas (3 meses) as feridas dos grupos controle e tratamento serão avaliadas. Se a ferida não apresentar sinais de melhora (fechamento da ferida em 50% em 3 meses), a ferida será considerada falha no tratamento e será tratada com curativos alternativos de acordo com o padrão hospitalar de atendimento. Estas feridas serão acompanhadas todos os meses até fecharem.

Acompanhamento de 6 meses e 12 meses: Para pacientes que atingiram o fechamento da ferida em 12 semanas, ou mais tarde, o local da ferida será submetido a um exame para recorrência.

Nenhum paciente permanecerá no estudo por mais de 12 meses (duração total do estudo).

Avaliações clínicas A. Desbridamento da ferida Todas as feridas em estudo serão desbridadas cirurgicamente. A ferida pode ser desbridada por autólise ou desbridamento de ferida cortante, conforme tolerado.

B. Testes laboratoriais Até sete dias antes do início do protocolo de tratamento, amostras de sangue serão coletadas para determinar os níveis séricos de pré-albumina, albumina e creatinina. Se a pré-albumina for <16 mg/dl (<160 mg/L) ou o nível de albumina for <3 g/dl (<30 g/L), a suplementação nutricional será iniciada. Os testes serão repetidos em 12 semanas ou no momento do fechamento da ferida, o que ocorrer primeiro. A determinação de HbA1c será realizada até 30 dias antes do início do tratamento do protocolo e em 12 semanas ou no momento do fechamento da ferida, o que ocorrer primeiro.

A cultura bacteriana será realizada no dia 0. Culturas adicionais podem ser obtidas conforme indicação clínica.

C. Exame da ferida As úlceras serão examinadas nos dias 0, 7 (1 semana), 14 (2 semanas), 28 (4 semanas), 56 (8 semanas), 84 (12 semanas), visitas de acompanhamento de 6 e 12 meses.

A úlcera será classificada usando o Sistema de Classificação de Úlcera de Pé Diabético da Escala da Universidade do Texas.

A úlcera será avaliada usando os seguintes critérios:

• Hora de fechar
• A formação de tecido de granulação será categoricamente estimada em porcentagens e registrada como 0-10%, 11-25%, 26-50%, 51-75% ou 75-100%
• Estimativa de escara e tecido necrótico
• Avaliação da borda da ferida - evidência de tecido epitelial
• Quantidade ( escassa, moderada, copiosa) e qualidade ( serosa, purulenta, sanguínea) do exsudato da ferida
• Evidência de infecção (eritema, odor, dor no local da úlcera, deterioração da úlcera)
• A avaliação da ferida será feita, para incluir a medição da largura, comprimento e profundidade padrão da ferida. Os traçados da ferida serão realizados usando o Visitrak e a profundidade será medida pela colocação de uma extremidade de madeira do aplicador com ponta de algodão estéril na parte mais profunda da ferida, retirando e medindo esse comprimento
• As fotografias da úlcera serão tiradas com uma câmera digital. D. Avaliações da dor da ferida - O paciente completará a avaliação da dor da ferida usando uma escala visual analógica (VAS) em todas as visitas do estudo. A avaliação da dor será feita antes e meia hora após a troca do curativo. O uso de medicamentos para dor será documentado.

E. Documentação dos curativos - O número e o tipo de curativos utilizados serão documentados pelo profissional de saúde que estiver cuidando do paciente.

F. Custo - Frequência das trocas de curativo e estimativas de custo de material e tempo de enfermagem serão documentados Coleta de Dados/Procedimentos da Visita de Estudo Visita 1 (Dia -7 ao Dia 0) Triagem Os pacientes serão triados e os dados serão coletados para detalhes demográficos, relevantes histórico médico e cirúrgico, valores laboratoriais, resultados de estudos vasculares e consultas com Cirurgiões Plásticos e/ou Ortopédicos Visita 2 (Dia 0) Randomização/Tratamento Ocorrerá dentro de 7 dias após a Visita 1. Os pacientes serão randomizados. As feridas serão avaliadas, fotografadas e medidas e os dados serão coletados.

Visita 3, 4, 5, 6 e 7 (semana 1 (05 dias), semana 2, 4, 8 e 12) As feridas serão avaliadas, fotografadas e medidas e os dados serão coletados. O número de trocas de curativos por semana, os materiais usados ​​e a ocupação da pessoa que realiza a troca de curativos serão documentados. O tempo para o fechamento definitivo da ferida será registrado. Pré-albumina, albumina, creatinina e HbA1c serão testados na semana 12. A recorrência da úlcera e sua causa serão documentadas.

Visita 8 e 9 (6 meses e 12 meses de acompanhamento) Avaliação da recorrência Essas visitas ocorrerão aos 6 meses e 12 meses para ambos os grupos de tratamento. A ferida será examinada para recorrência ou determinação do estado da ferida. Serão coletadas informações sobre a qualidade de vida do paciente por meio do questionário Cardiff Wound Impact, 6 meses após a cicatrização da úlcera.

Eventos adversos Ao longo do período do estudo, os eventos adversos, também denominados "eventos do estudo" e "experiências adversas" e eventos adversos graves, serão registrados.

Os pontos finais da análise estatística incluirão: tempo para 25% de fechamento em 6 semanas, tempo para 50% de fechamento em 12 semanas e tempo para fechamento definitivo As análises incluirão - tempo para 50% de fechamento, tempo para fechamento definitivo, porcentagem de feridas fechadas nos pontos/visitas do calendário do estudo, número de trocas de curativos e impacto da úlcera do pé diabético na qualidade de vida. Análise de sobrevida, ANOVA/ANCOVA e análise não paramétrica serão usadas. Uma análise de medição repetitiva também será aplicada. A Análise Categórica Ordinal será realizada nos dados do Cardiff Wound Impact Schedule.