Randomizowana, kontrolowana próba leczenia autologicznym żelem płytkowym w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej

Projekt badania Będzie to jednoośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie porównujące stosowanie autologicznego żelu płytkowego (grupa badana) i tradycyjnego wilgotnego opatrunku (grupa kontrolna) w leczeniu owrzodzeń przodostopia podeszwy.

Cele szczegółowe Podstawowy — ułatwienie gojenia owrzodzeń stopy cukrzycowej. Drugorzędny — zmniejszenie liczby amputacji i średniego całkowitego kosztu opieki. Określenie wpływu owrzodzeń cukrzycowych na jakość życia pacjentów Tło badań Owrzodzenia stóp stanowią istotne, powszechne powikłanie u pacjentów z cukrzycą. Szacuje się, że u dwudziestu procent wszystkich pacjentów z cukrzycą rozwija się owrzodzenie stopy, które może następnie prowadzić do amputacji poniżej kolana. 85% z nich poprzedzone jest niegojącymi się owrzodzeniami stóp.

Koszty opieki zdrowotnej związane z leczeniem ran stopy cukrzycowej są oszałamiające. Armstrong i wsp. (1998) podali, że leczenie rany u pacjentów z owrzodzeniem stopy przez okres dwóch lat kosztowało średnio 27 000 USD. USA W Toronto średni koszt amputacji poniżej kolana, w tym hospitalizacji i rehabilitacji, wynosi 40 000,00 USD.

Gojenie się ran w przebiegu cukrzycy jest wyzwaniem zarówno dla personelu medycznego, jak i dla pacjenta. W systematycznym przeglądzie przeprowadzonym przez Margolisa i wsp. (1999) wyniki gojenia się ran przy zastosowaniu najlepszych praktyk przyniosły jedynie 24% po 12 tygodniach i 31% po 20 tygodniach.

Falanga i Sabolinski (2001) stwierdzili, że początkowe zmniejszenie rozmiaru rany o 0,1 cm/tydzień jest wysoce predykcyjne dla zamknięcia rany, podczas gdy początkowe tempo gojenia wynoszące 0,06 cm lub mniej przewiduje brak gojenia. Podobnie, 51% redukcja w ciągu 4 tygodni okazała się dobrym predyktorem osiągnięcia zamknięcia rany (Margolis i in., 1999). Niektóre rany nie reagują i poświęcono znaczne wysiłki na terapie poprawiające tempo gojenia w tej sytuacji.

Różnorodne czynniki wzrostu, które zostały wykorzystane do stymulacji gojenia się ran. Ludzkie płytki krwi są autologicznym źródłem, które prawdopodobnie może stymulować gojenie. Autologiczny żel płytkowy (APG) jest materiałem stosowanym obecnie jako klej tkankowy. Pochodzi z osocza bogatopłytkowego (PRP), które po raz pierwszy opracowano na początku lat 90. XX wieku, głównie w celu rozwiązania ostrych chirurgicznych problemów hemostatycznych i problemów z gojeniem się ran.

APG jest przygotowywany przez wirowanie autologicznej ludzkiej pełnej krwi, która początkowo rozdziela ją na trzy składniki: koncentrat krwinek czerwonych, osocze ubogie w płytki krwi i osocze bogatopłytkowe (PRP). PRP ma od dwóch do ośmiu razy większe stężenie płytek krwi w ludzkiej krwi. Kluczowym elementem odróżniającym APG od tradycyjnego kleju fibrynowego jest obecność skoncentrowanych płytek krwi bogatych w płytkowe czynniki wzrostu. Te ważne elementy krwi, w zwiększonym stężeniu, są potencjalnie pomocne w poprawie tempa gojenia się ran. W tym badaniu zbadana zostanie potencjalna poprawa gojenia się ran za pomocą APG w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej.

Uzasadnienie badań

• Aby określić, czy miejscowe APG (autologiczny żel płytkowy) jest korzystne w leczeniu owrzodzeń stopy cukrzycowej.
• Aby określić, czy spowoduje to szybsze tempo gojenia się ran.
• Aby określić, czy poprawi to jakość życia pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej Badana populacja Pacjenci do tego badania będą rekrutowani z naszej populacji pacjentów. Pięćdziesięciu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do jednej z dwóch grup terapeutycznych (9 badanej i kontrolnej).

Kryteria przyjęcia

1. > 18 lat
2. Cukrzyca typu I lub typu II
3. Owrzodzenie przodostopia podeszwy poniżej owrzodzenia głowy lub palca śródstopia, które występuje od co najmniej 4 tygodni i jest objęte najlepszą praktyką
4. Dowód odpowiedniej perfuzji tętniczej: Odczyt pletyzmografii palca stopy ≥ 45 mmHg lub przezskórny pomiar tlenu ≥ 30 mmHg
5. Pacjent jest odpowiednio odciążony (gips kontaktowy, gips pneumatyczny)
6. Infekcja i/lub zapalenie kości i szpiku zostały wykluczone lub są leczone
7. Liczba płytek krwi większa niż 150 000/mm3
8. Zakończono ocenę ortopedyczną w celu wykluczenia mechanicznego źródła owrzodzenia

9. Można uwzględnić pacjentów z następującymi deformacjami szkieletu:

   1. Przykurcz ścięgna - po przedłużeniu przykurczu ścięgna
   2. Artropatia Charcota z jednoczesną interwencją chirurgiczną
   3. Deformacje palców stóp (koślawość palucha, znaczne deformacje palucha) z/po interwencji chirurgicznej
   4. Poważna nieprawidłowość osiowa (koślawość/koślawość tyłostopia, stopa płaska, stopa wydrążona) z interwencją chirurgiczną lub po niej
10. Do badania można było włączyć pacjentów przyjmujących klopidogrel (Plavix) i aspirynę. Pacjenci przyjmujący aspirynę z powodów pozamedycznych zostaną poproszeni o odstawienie leku na tydzień przed rozpoczęciem leczenia.

Kryteria wyłączenia

1. TcPO2 <30 mmHg i/lub odczyty pletyzmografii na palcach poniżej 45 mmHg
2. Niedokrwienie kończyny wymagające rewaskularyzacji lub zagrażająca amputacja
3. Nieleczona infekcja rany lub zapalenie kości i szpiku
4. Zaburzenia krzepnięcia krwi, hemofilia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, małopłytkowość i białaczka lub dyskrazje krwi
5. Niedokrwistość z poziomem hemoglobiny poniżej 100 g/l zostanie uwzględniona jako kryterium wykluczenia.
6. Pacjent przyjmuje leki immunosupresyjne (np. kortykosteroidy, środki chemioterapeutyczne, leki transplantacyjne)
7. Obecne leczenie choroby nowotworowej lub nowotworowej lub choroby naczyń kolagenowych
8. Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe, takie jak heparyna lub kumadyna lub inne, które mogą utrudniać tworzenie się skrzepów (trombiny)
9. Pacjent cierpi na wysoce zakaźną chorobę lub choroby, które mogą ograniczać okres obserwacji (np. stany obniżonej odporności, zapalenie wątroby, czynna gruźlica)
10. Wrzody powstałe w wyniku oparzeń elektrycznych, chemicznych, popromiennych
11. Stężenie kreatyniny w surowicy >110 umol/L
12. HbA1c > 9%
13. Obecnie uczestniczy w innym badaniu
14. Owrzodzenie z odsłoniętą kością lub ścięgnem Kryteria wycofania

1. Pacjent może zostać wycofany z badania według uznania badacza, jeśli zostanie uznany za nieprzestrzegającego procedur badania lub pogarszający się stan pacjenta 2. Wykrycie zapalenia kości i szpiku, którego nie można leczyć poprzez opracowanie chirurgiczne i antybiotyki według uznania badacza 3. Rozwój postępującej martwicy rany Metody eksperymentalne Do celów badawczych, owrzodzenie stopy cukrzycowej będzie raną na podeszwowej części stopy, która nie zareagowała na co najmniej 4 tygodnie opieki zgodnej z najlepszymi praktykami. Całkowite zamknięcie rany zostanie zdefiniowane jako zamknięcie skóry (100% ponownego nabłonka) bez konieczności drenażu lub opatrunku.

Do badania zostaną włączeni pacjenci poszukujący leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej, którzy spełniają kryteria włączenia. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy BADANIA lub KONTROLI ze stosunkiem kontroli do badania 1:1.

Grupa BADANA Pacjenci otrzymają APG (autologiczny żel płytkowy) na ranę zgodnie z protokołami leczenia instytucjonalnego i wytycznymi producenta. Zmiany opatrunków będą następować co najmniej trzy razy w tygodniu.

Sposób przygotowania i aplikacji autologicznego żelu płytkowego jest następujący:

1. Pobierz 54 cm3 krwi pełnej do strzykawki o pojemności 60 cm3 z 6 cm3 antykoagulantu cytrynianowego, stosując standardową technikę pobierania krwi.
2. Powoli włóż strzykawkę wypełnioną krwią do środkowego portu urządzenia GPS II. I wirować przez 15 minut.
3. Nabrać koncentrat PRP (osocze bogatopłytkowe) z urządzenia GPS II do strzykawki o pojemności 10 cm3.
4. Przygotuj łożysko rany poprzez ostre wycięcie eperboli, tkanki martwiczej i łożyska rany.
5. Zaaspiruj PPP (osocze ubogie w płytki krwi) z jednostki GPSII do 30 ml strzykawki.
6. Wstrzyknąć odczynnik trombiny (5 cm3 CaCl2) do urządzenia do przetwarzania trombiny, a następnie dodać 11 cm3 PPP ze strzykawki i po wymieszaniu pozostawić na 20 minut.
7. Nabrać 1 cm3 roztworu trombiny/CaCl2 do strzykawki o pojemności 1 cm3 z urządzenia do przetwarzania trombiny.
8. Podłącz strzykawkę z PRP i strzykawkę z trombiną/CaCl2 do podwójnego opryskiwacza
9. Rozpylić roztwory na całe łożysko rany. Chronić otaczającą skórę (ale nie ranę) folią ochronną.
10. Zastosuj półprzepuszczalny opatrunek foliowy jako opatrunek podstawowy. Pozostaw opatrunek na miejscu przez 3-7 dni.
11. Chora kończyna zostanie odciążona w postaci gipsu kontaktowego, gipsu pneumatycznego lub wózka inwalidzkiego.
12. Po pierwszym opatrunku APG rana zostanie opatrzona wilgotnym opatrunkiem, podobnie jak opatrunki grupy kontrolnej. Opatrunki będą zmieniane codziennie lub od poniedziałku do środy w zależności od poziomu wysięku.

Grupa kontrolna

Tylko cotygodniowa terapia standardowa w następujący sposób:

1. Wykonywane jest wszelkie konieczne oczyszczenie rany
2. Miejsce wrzodu zostanie opatrzone wilgotnym opatrunkiem, takim jak maść kadeksamerowo-jodowa (Iodosorb) i chłonnym opatrunkiem przykrywającym, który zatrzymuje wilgoć. Dopuszczalne inne rodzaje opatrunków grupy kontrolnej to: alginiany, hydrożele i hydrokoloidy oraz gaza solankowa. Opatrunek będzie zmieniany codziennie lub w poniedziałki, środy i piątki, w zależności od poziomu wysięku.
3. Chora kończyna zostanie odciążona w postaci gipsu kontaktowego, gipsu pneumatycznego lub wózka inwalidzkiego.

Faza leczenia w badaniu: Leczenie w obu grupach będzie kontynuowane do czasu pomyślnego zamknięcia rany.

Po 12 tygodniach (3 miesiące) zostaną ocenione rany zarówno z grupy kontrolnej, jak i leczonej. Jeśli rana nie wykazuje żadnych oznak poprawy (zamknięcie rany o 50% po 3 miesiącach) rana zostanie uznana za niepowodzenie leczenia i będzie leczona alternatywnym opatrunkiem zgodnie ze standardami opieki szpitalnej. Te rany będą obserwowane co miesiąc, aż się zagoją.

6-miesięczna i 12-miesięczna obserwacja: W przypadku pacjentów, u których rana zagoiła się po 12 tygodniach lub później, miejsce rany zostanie poddane badaniu pod kątem nawrotu.

Żaden pacjent nie pozostanie w badaniu dłużej niż 12 miesięcy (całkowity czas trwania badania).

Oceny kliniczne A. Oczyszczanie rany Wszystkie badane rany zostaną oczyszczone chirurgicznie. Rana może zostać oczyszczona przez autolizę lub ostre oczyszczenie rany, jeśli jest to tolerowane.

B. Badania laboratoryjne Do siedmiu dni przed rozpoczęciem leczenia zgodnego z protokołem zostaną pobrane próbki krwi w celu określenia poziomu prealbuminy, albuminy i kreatyniny w surowicy. Jeśli prealbumina wynosi <16 mg/dl (<160 mg/l) lub poziom albuminy <3 g/dl (<30 g/l) rozpocznie się suplementacja pokarmowa. Testy zostaną powtórzone po 12 tygodniach lub w momencie zamknięcia rany, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Oznaczenie HbA1c będzie wykonywane do 30 dni przed rozpoczęciem leczenia zgodnego z protokołem oraz do 12 tygodnia lub w momencie zamknięcia rany, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Hodowla bakteryjna zostanie przeprowadzona w Dniu 0. Dodatkowe hodowle można uzyskać w zależności od wskazań klinicznych.

C. Badanie rany Owrzodzenia będą badane w dniach 0, 7 (1 tyg.), 14 (2 tyg.), 28 (4 tyg.), 56 (8 tyg.), 84 (12 tyg.), 6 i 12 miesięcy wizyt kontrolnych.

Owrzodzenie zostanie sklasyfikowane przy użyciu systemu klasyfikacji owrzodzeń stopy cukrzycowej Uniwersytetu w Teksasie.

Owrzodzenie zostanie ocenione przy użyciu następujących kryteriów:

• Czas do zamknięcia
• Tworzenie się ziarniny zostanie kategorycznie oszacowane w procentach i zapisane jako 0-10%, 11-25%, 26-50%, 51-75% lub 75-100%
• Ocena strupa i tkanki martwiczej
• Ocena brzegów rany – obecność tkanki nabłonkowej
• Ilość (niewielka, umiarkowana, obfita) i jakość (surowiczy, ropny, krwisty) wysięku z rany
• Dowody zakażenia (rumień, nieprzyjemny zapach, ból w miejscu owrzodzenia, pogorszenie owrzodzenia)
• Zostanie przeprowadzona ocena rany, w tym pomiar standardowej szerokości, długości i głębokości rany. Ślady rany zostaną wykonane za pomocą Visitraka, a głębokość zostanie zmierzona poprzez umieszczenie drewnianego końca sterylnego aplikatora z bawełnianą końcówką w najgłębszej części rany, wycofanie i zmierzenie tej długości
• Fotografie wrzodów zostaną wykonane aparatem cyfrowym. D. Ocena bólu rany — podczas wszystkich wizyt w ramach badania pacjent dokona oceny bólu rany przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS). Ocena bólu zostanie przeprowadzona przed iw ciągu pół godziny po zmianie opatrunku na ranę. Stosowanie leków przeciwbólowych będzie udokumentowane.

E. Dokumentacja opatrunków — Liczba i rodzaj użytych opatrunków zostanie udokumentowana przez pracownika służby zdrowia opiekującego się pacjentem.

F. Koszt – Częstotliwość zmian opatrunków oraz szacunkowe koszty materiałów i czasu opieki zostaną udokumentowane Gromadzenie danych/Procedury wizyty studyjnej Wizyta 1 (dzień -7 do dnia 0) Badania przesiewowe Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu i zostaną zebrane dane dotyczące danych demograficznych, odpowiednich wywiad lekarski i chirurgiczny, wartości laboratoryjne, wyniki badań naczyniowych oraz konsultacje Chirurgów Plastycznych i/lub Ortopedycznych Wizyta 2 (Dzień 0) Randomizacja/Leczenie Odbędzie się w ciągu 7 dni po Wizycie 1. Pacjenci zostaną zrandomizowani. Rany zostaną ocenione, sfotografowane i zmierzone, a dane zostaną zebrane.

Wizyta 3, 4, 5, 6 i 7 (tydzień 1 (05 dni), tydzień 2, 4, 8 i 12) Rany zostaną ocenione, sfotografowane i zmierzone, a dane zostaną zebrane. Liczba zmian opatrunków w tygodniu, użyte materiały i zawód osoby wykonującej zmianę opatrunku zostaną udokumentowane. Rejestrowany będzie czas do ostatecznego zamknięcia rany. Prealbumina, albumina kreatynina i HbA1c będą badane w 12 tygodniu. Nawrót wrzodu i jego przyczyna zostaną udokumentowane.

Wizyta 8 i 9 (kontynuacja po 6 i 12 miesiącach) Ocena nawrotu Wizyty te odbędą się po 6 i 12 miesiącach dla obu leczonych grup. Rana zostanie zbadana pod kątem nawrotu lub określenia stanu rany. Zostaną zebrane informacje na temat jakości życia pacjenta za pomocą kwestionariusza Cardiff Wound Impact, 6 miesięcy po wygojeniu owrzodzenia.

Zdarzenia niepożądane W całym okresie badania zdarzenia niepożądane, określane również jako „zdarzenia badawcze” i „doświadczenia niepożądane” oraz poważne zdarzenia niepożądane będą rejestrowane.

Analiza statystyczna Punkty końcowe będą obejmowały: czas do 25% zagojenia po 6 tygodniach, czas do 50% zagojenia po 12 tygodniach i czas do ostatecznego zagojenia. w kalendarzu badania punkty/wizyty, liczba zmian opatrunków i wpływ owrzodzenia stopy cukrzycowej na jakość życia Wykorzystana zostanie analiza przeżycia, ANOVA/ANCOVA oraz analiza nieparametryczna. Zastosowana zostanie również powtarzalna analiza pomiarowa. Porządkowa analiza kategoryczna zostanie przeprowadzona na danych z Cardiff Wound Impact Schedule.