Randomizovaná studie dvou chirurgických technik pro pankreatojejunostomii u pacientů podstupujících pankreatoduodenektomii

Pankreatikoduodenektomie (PD) je běžně prováděný operační výkon, který se používá u vybraných pacientů s benigními a maligními onemocněními pankreatu a periampulární oblasti. Výkon zahrnuje regionální resekci pankreatické hlavy, krku a uncinate process en-bloc s duodenem, distálním žlučovodem a lymfatickými uzlinami. Standardní operace „Whipple“ k výše uvedeným postupům také přidává distální gastrektomii, zatímco pankreatikoduodenektomie zachovávající pylorus (PPPD) šetří distální žaludek. Indikace pro PD zahrnují neoplastické procesy omezené na periampulární oblast, jako je rakovina slinivky břišní, rakovina distálního společného žlučovodu, rakovina duodena, ampulární rakovina, neuroendokrinní nádory, cystické nádory atd. Malý počet benigních stavů, jako je chronická pankreatitida a benigní novotvary, se také léčí PD. Po dokončení pankreatické resekce se k obnovení GI kontinuity použijí 3 anastomózy – pankreaticko-enterická anastomóza, biliárně-enterická anastomóza a gastro nebo duodeno-enterická anastomóza. Pankreaticko-enterická anastomóza byla tradičně nejvíce znepokojující z těchto anastomóz z důvodu selhání hojení az toho vyplývajících píštělí a netěsností.

Operační mortalita na PD je obvykle nižší než 5 % ve velkých chirurgických centrech s významnými zkušenostmi s výkonem. Mezi hlavní příčiny úmrtnosti patří krvácení, srdeční příhody a sepse (často související s pankreaticko-enterální píštělí). Na rozdíl od této nízké úmrtnosti je nemocnost stále poměrně vysoká, jeden přehled ukazuje míru 40 %. Jednou z nejčastějších příčin morbidity je únik nebo pankreatická píštěl z pankreaticko-enterické anastomózy. Nedávný přehled odhadoval výskyt této komplikace na 10 % až 28,5 %. Pankreatická píštěl je v současné době definována Mezinárodní studijní skupinou pro pankreatické píštěle (ISGPF) jako hladiny amylázy v drénu, které jsou ≥ 3násobkem normálních hladin amylázy od třetího pooperačního dne dále, je-li výtok z drénu ≥ 10 ml a je-li barva drenáže tekutina je změněna (nesérózní). Několik velkých sérií z jedné instituce z klinik Mannheim, Lahey a Mayo ukázalo míru úniku 11–15 %. Řada Mannheim Clinic ukázala, že 20 % pankreatických píštělí bylo přímo odpovědných za pooperační úmrtí.

Vyšetřovatelé v nemocnici Johns Hopkins Hospital provedli několik randomizovaných prospektivních studií, které testovaly různé intervence pokoušející se zlepšit míru úniku. V jedné studii určili, že míra úniku byla podobná (11–12 %), ať už byla pankreaticko-enterická anastomóza pankreatojejunostomie (PJ) nebo pankreatogastrostomie (PG). V jiné studii tito výzkumníci hodnotili použití profylaktického oktreotidu jako činidla ke snížení četnosti pankreatické píštěle – v této studii nedošlo k žádnému snížení četnosti píštěle při použití oktreotidu. Nakonec tito autoři naposledy provedli randomizovanou prospektivní studii stentování pankreaticko-enterické anastomózy. V této studii se počet píštělí nezměnil umístěním perioperačního stentu přes anastomózu.

Existují dvě široce používané metody pro rekonstrukci PJ po PD-invaginaci nebo „potopení“ pankreatického zbytku nebo end-to-side duct-to-mucosa PJ. Při invaginační technice se odříznutý konec slinivky břišní všívá do otvoru na straně jejuna pomocí dvou vrstev stehu – vnější vrstva trvalého stehu na pouzdru slinivky břišní a střevní seróze a svalu a vnitřní vrstva běžící rozpustná sutura na vývodu a pankreatickém parenchymu a plné tloušťce stěny střeva. U techniky duct-to-mucosa je opět vnější vrstva přerušovaného trvalého stehu. Vnitřní vrstva je však přerušená anastomóza mezi vývodem slinivky břišní a sliznicí střeva. V jedné studii na jednom pracovišti využívající techniku ​​duct-to-mucosa a vnitřní stent Strasberg et al prokázali výskyt pankreatické píštěle 1,6 % u 123 pacientů. V dalším přehledu od Taniho a kol. byla míra píštěle 11 % pro techniku ​​stentu duct-to-mucosa a 6,5 ​​% pro 2-vrstvou end-to-side externě stentovanou techniku.

V literatuře byla uvedena pouze jedna malá randomizovaná prospektivní studie hodnotící duct-to-mucosa versus end-to-side PJ. V této studii autoři randomizovali 144 pacientů podstupujících PD buď do dvouvrstvé anastomózy duct-to-mucosa nebo do jednovrstvé end-to-side anastomózy, která nebyla invaginována. Pankreatické píštěle byly pozorovány u 14 % pacientů – 13 % ve skupině duct-to-mucosa a 15 % ve skupině end-to-side a mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v komplikacích. Z této studie není zcela jasné, jak byly tyto anastomózy provedeny, ale nezdá se, že by jejich konstrukce byla kompatibilní s metodami, které se dnes nejčastěji používají.

Proto navrhujeme provést randomizovanou, prospektivní, kontrolovanou studii srovnávající tyto dvě techniky. Tato studie bude nabídnuta všem pacientům v Thomas Jefferson Hospital podstupujícím PD. Pacienti budou náborováni na základě předoperační anticipace pankreatikoduodenální resekce a bude získán předoperační souhlas. Stratifikace a randomizace bude provedena intraoperačně po pankreatikoduodenální resekci. Protože mnoho studií prokázalo, že míra úniku přímo souvisí s texturou pankreatu, budeme stratifikovat do dvou skupin: měkká (normální) textura (předpokládaná míra píštěle 15–30 %) a tvrdá (fibrotická) textura (předpokládaná míra píštěle 0– 15 %). Pacienti budou randomizováni do jedné ze dvou skupin: 1) pankreatický vývod k jejunální sliznici, dvouvrstvá anastomóza nebo 2) end-to-side dvouvrstvá invaginační technika.

Intraoperační management pacientů nebude touto studií ovlivněn a bude pod vedením ošetřujícího chirurga. Peroperační péče o pacienta, včetně použití profylaktických antibiotik, látek inhibujících sekreci žaludeční kyseliny, nazogastrických sond, načasování odstranění operativně umístěných uzavřených sacích drénů a obnovení perorálního příjmu zůstane v režii ošetřujícího chirurga. . Pokud se pooperační pankreatická píštěl objeví, ošetřující chirurg píštěl přiměřeně zvládne. Máme zavedenou kritickou cestu, kterou použijeme ke standardizaci péče o pacienty a zajištění jednotného pooperačního řízení.

Ošetřující chirurg ihned po PD vyplní krátký dotazník dokumentující typ provedené resekce, typ anastomózy, charakter zbytku pankreatu, velikost pankreatického vývodu, způsob transekce pankreatu (stapler, elektrokauter atd. ), a další podrobnosti o operačním postupu. Další rutinní údaje, které budou shromažďovány, zahrnují další podrobnosti o operačním postupu (z operační zprávy), patologii resekovaného vzorku (ze zprávy o patologii) a výskyt pooperační morbidity a mortality.