Pancreaticoduodenectomián átesett betegek hasnyálmirigy-jejunostomiájának két műtéti technikájának randomizált vizsgálata

A pancreaticoduodenectomia (PD) egy általánosan végzett műtéti beavatkozás, amelyet a hasnyálmirigy és a periampulláris régió jó- és rosszindulatú betegségeiben szenvedő betegeknél alkalmaznak. Az eljárás magában foglalja a hasnyálmirigy fejének, nyakának és az uncinate folyamat együttes reszekcióját a duodenummal, a disztális epevezetékkel és a nyirokcsomókkal. A szokásos „Whipple” műtét a fenti eljárások mellé egy disztális gastrectomiát is hozzáad, míg a pylorus-megőrző pancreaticoduodenectomia (PPPD) kíméli a distalis gyomrot. A PD indikációi közé tartoznak a periampulláris régióra korlátozódó neoplasztikus folyamatok, mint például a hasnyálmirigyrák, a distalis közös epevezetékrák, a nyombélrák, az ampulláris rák, a neuroendokrin daganatok, a cisztás daganatok stb. Néhány jóindulatú állapotot, például krónikus hasnyálmirigy-gyulladást és jóindulatú daganatokat is kezelnek PD-vel. A hasnyálmirigy reszekció befejezése után 3 anasztomózist használnak a GI folytonosságának helyreállítására – egy hasnyálmirigy-enterális anasztomózist, egy biliaris-enterális anasztomózist és egy gyomor- vagy duodeno-enterális anasztomózist. Hagyományosan a hasnyálmirigy-bélrendszeri anasztomózis volt a leginkább zavaró ezen anasztomózisok közül a gyógyulás sikertelensége és az ebből eredő fisztulák és szivárgások miatt.

A PD műtéti halálozási aránya általában kevesebb, mint 5% azokban a nagyobb sebészeti központokban, amelyek jelentős tapasztalattal rendelkeznek az eljárásban. A halálozás vezető okai közé tartozik a vérzés, a szívbetegségek és a szepszis (gyakran a hasnyálmirigy-bélrendszeri sipolyhoz kapcsolódik). Ezzel az alacsony mortalitási rátával szemben a megbetegedési arány még mindig meglehetősen magas, egy felülvizsgálat 40%-os arányt mutatott. A megbetegedések egyik leggyakoribb oka a hasnyálmirigy-enterális anasztomózisból származó szivárgás vagy hasnyálmirigy-sipoly. Egy közelmúltbeli felülvizsgálat 10-28,5%-ra becsülte ennek a szövődménynek az előfordulását. A pancreassipolyok nemzetközi tanulmányozó csoportja (ISGPF) jelenleg úgy határozza meg a hasnyálmirigy-sipolyt, hogy a drenázs amiláz szintje ≥3-szorosa a normál amilázszintnek a harmadik posztoperatív naptól kezdődően, ha a drén kimenet ≥ 10 ml, és ha a drén színe folyadék megváltozott (nem savós). A Mannheim, Lahey és Mayo Clinics több nagy, egyetlen intézményből származó sorozata 11-15%-os szivárgási arányt mutatott. A Mannheim Clinic sorozat kimutatta, hogy a hasnyálmirigy-sipolyok 20%-a volt közvetlenül felelős a posztoperatív halálozásért.

A Johns Hopkins Kórház kutatói több randomizált prospektív vizsgálatot végeztek, amelyek során különféle beavatkozásokat teszteltek a szivárgási arány javítására. Egy kísérletben megállapították, hogy a szivárgási arányok hasonlóak (11-12%), függetlenül attól, hogy a hasnyálmirigy-enterális anasztomózis pancreaticojejunostomia (PJ) vagy pancreaticogastrostomia (PG) volt. Egy másik vizsgálatban ezek a kutatók a profilaktikus oktreotid alkalmazását értékelték a hasnyálmirigy-sipolyok gyakoriságát csökkentő szerként – ebben a vizsgálatban az oktreotid alkalmazása nem csökkent a sipolyok arányában. Végül ezek a szerzők legutóbb egy randomizált, prospektív vizsgálatot végeztek a hasnyálmirigy-enterális anasztomózis stentelésére. Ebben a vizsgálatban a sipolyok gyakoriságát nem változtatta meg a perioperatív stentnek az anasztomózison keresztül történő elhelyezése.

Két széles körben alkalmazott módszer létezik a PD-invagináció vagy a hasnyálmirigy-maradvány vagy a duct-to-side duct-to-mucosa PJ „dunking” utáni PJ rekonstrukciójára. Az invaginációs technikában a hasnyálmirigy vágott végét a jejunum oldalán lévő nyílásba varrják két réteg varrat segítségével – egy külső állandó varratréteg a hasnyálmirigy kapszulán és a bélsáros és izomzaton, valamint egy belső futóréteg. oldható varrat a csatornán és a hasnyálmirigy parenchymáján és a bélfal teljes vastagságán. A duct-to-mucosa technikánál ismét van egy megszakított állandó varrat külső rétege. A belső réteg azonban egy megszakított anasztomózis a hasnyálmirigy-csatorna és a bélnyálkahártya között. Egyetlen intézményi vizsgálatban, amelyben a csatorna-nyálkahártya technikát és egy belső stentet alkalmazták, Strasberg és munkatársai 123 betegnél 1,6%-os hasnyálmirigy-sipoly arányt mutattak ki. Tani és munkatársai egy másik áttekintésében a sipolyok aránya 11% volt a sztentált csatorna-nyálkahártya technikánál és 6,5% a 2 rétegű, end-to-side külsőleg sztent technikánál.

Az irodalomban csak egy kis randomizált, prospektív vizsgálatról számoltak be, amely a duct-to-mucosa-t és a end-to-side PJ-t értékelte. Ebben a vizsgálatban a szerzők 144 PD-n átesett beteget véletlenszerűen besoroltak egy kétrétegű ductus-mucosa anasztomózisba, vagy egy egyrétegű, end-to-side anasztomózisba, amelyet nem invagináltak. Hasnyálmirigy-sipolyt a betegek 14%-ánál észleltek – 13%-ban a csatorna-nyálkahártya csoportban és 15%-ánál a vég-oldalig terjedő csoportban, és nem volt különbség a szövődmények között a csoportok között. Ebből a tanulmányból nem teljesen világos, hogyan végezték el ezeket az anasztomózisokat, de nem úgy tűnik, hogy felépítésük összeegyeztethető volt a manapság leggyakrabban használt módszerekkel.

Ezért javasoljuk egy randomizált, prospektív, kontrollált vizsgálat elvégzését, amely összehasonlítja ezt a két technikát. Ezt a tanulmányt a Thomas Jefferson Kórház összes, PD-n áteső betegének felajánlják. A betegek felvétele a hasnyálmirigy-duodenális reszekció preoperatív előrejelzése alapján történik, és a műtét előtti beleegyezést meg kell szerezni. A rétegződést és a randomizálást intraoperatívan, pancreaticoduodenalis reszekciót követően végezzük. Mivel számos tanulmány kimutatta, hogy a szivárgási arány közvetlenül összefügg a hasnyálmirigy textúrájával, két csoportra osztjuk: lágy (normál) textúra (15-30% becsült sipolyarány) és kemény (fibrotikus) textúra (0- becsült sipolyarány). 15%). A betegeket a következő két csoport egyikébe kell véletlenszerűen besorolni: 1) hasnyálmirigy csatorna a jejunális nyálkahártya felé, kétrétegű anasztomózis vagy 2) végponttól oldalig, kétrétegű, invaginációs technika.

A betegek intraoperatív kezelését ez a vizsgálat nem befolyásolja, és a kezelő sebész irányítása alatt történik. A beteg perioperatív ellátása, beleértve a profilaktikus antibiotikumok, gyomorsavszekréciót gátló szerek, nasogastric szondák alkalmazását, a műtétileg elhelyezett zárt szívású drének eltávolításának időpontját, a szájon át történő bevitel helyreállítását, továbbra is a kezelőorvos irányítása alatt marad. . Ha posztoperatív hasnyálmirigy-sipoly jelentkezik, a kezelő sebész megfelelően kezeli a sipolyt. Rendelkezünk egy kritikus útvonallal, amelyet a betegellátás szabványosítására és az egységes posztoperatív kezelés biztosítására fogunk használni.

Közvetlenül a PD után a kezelő sebész kitölt egy rövid kérdőívet, amely dokumentálja az elvégzett reszekció típusát, az anasztomózis típusát, a maradék hasnyálmirigy jellegét, a hasnyálmirigy-csatorna méretét, a hasnyálmirigy átmetszésének módját (tűző, elektrokauter stb.). ), valamint az operatív eljárás egyéb részleteit. Az egyéb rutinadatok, amelyeket összegyűjtünk, a műtéti eljárás további részleteit (a műtéti jelentésből), a kimetszett minta patológiáját (a patológiai jelentésből), valamint a posztoperatív morbiditás és mortalitás előfordulását tartalmazzák.