Změny tkáně jícnu a hrtanu u pacientů s podezřením na laryngofaryngeální reflux (biopsy I)

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) byla zčásti implikována jako příčina různých příznaků a symptomů hrtanu (1-7). To se často nazývá refluxní laryngitida, ušní, nosní a krční (ENT) reflux nebo laryngofaryngeální reflux (LPR). GERD byla poprvé popsána jako kauzální agens při vzniku kontaktních vředů hrtanu [8] a od této rané zprávy jsou nyní LPR připisovány další rutinně pozorované laryngeální příznaky. Patří mezi ně laryngeální edém/erytém, granulomy a polypy hlasivek, zadní krikoidální dlažební kostky, interarytenoidní změny a subglotická stenóza. Kromě toho symptomy pacienta připisované LPR zahrnují chrapot, bolest nebo pálení v krku, chronický kašel, pročištění hrdla, globus, noční laryngospasmus, otalgii, post-nosní kapání a dysfagii.

GERD se vyskytuje u 7 % až 25 % populace denně nebo měsíčně (9). Odhaduje se, že až 10 % pacientů přicházejících k ORL lékařům tak činí kvůli potížím, o nichž se předpokládá, že souvisejí s LPR (2).

Současná léčba pacientů s podezřením na LPR zahrnuje buď 1. empirickou terapii s použitím inhibitorů protonové pumpy (PPI) nebo 2. ambulantní 24hodinové monitorování pH pro testování GERD před zahájením léčby. Vzhledem k nejistotě a subjektivitě ORL vyšetření hrtanu při diagnostice LPR, oba algoritmy nedosahují ideální léčby těchto pacientů. V nedávném přehledu literatury je pozoruhodné, že až 50 % pacientů s laryngoskopickými příznaky naznačujícími LPR nereaguje na agresivní supresi kyseliny a nemají abnormální hodnoty refluxu kyseliny jícnové při testování pH [10]. Přesto je u této podskupiny pacientů LPR nadále implikována jako pravděpodobná etiologie laryngeálních příznaků a symptomů pacientů.

Calabrese a kol. nedávno zkoumali reverzibilitu ultrastrukturálních změn v jícnu souvisejících s GERD pomocí PPI. Biopsie dolního jícnu byly analyzovány elektronovou mikroskopií (EM) na ultrastrukturální změny připisované GERD; tedy dilataci intracelulárních prostorů. Pacienti byli poté léčeni PPI a re-biopsii pro analýzu jakýchkoli změn hojení, ke kterým mohlo dojít při těchto ultrastrukturálních změnách. Není překvapením, že ultrastrukturální změny ukázaly úplné zotavení (snížení dilatovaných intracelulárních prostorů) po léčbě PPI. Navíc vymizení symptomů pacientů se shodovalo s obnovením ultrastrukturálních změn (11). Žádné takové biopsie hledající změny související s LPR v hrtanu nebyly nikdy provedeny u lidských subjektů.

Stručně řečeno, LPR je extrémně subjektivní diagnóza, ve které téměř polovina všech pacientů nemá abnormální 24hodinovou studii pH, ani nereagují na standardní GERD terapii potlačení kyseliny. Nalezení alternativního objektivního kritéria pro GERD indukovanou laryngitidu by bylo důležitým klinickým objevem. Dosud nejsou k dispozici žádné údaje o mikroskopických změnách v hrtanu u pacientů s podezřením na LPR.

Stručně řečeno, LPR je extrémně subjektivní diagnóza, ve které téměř polovina všech pacientů nemá abnormální 24hodinovou studii pH, ani nereagují na standardní GERD terapii potlačení kyseliny. Dosud neexistuje žádný mikroskopický důkaz poškození hrtanu způsobeného LPR.