Zmiany tkanki przełyku i krtani u pacjentów z podejrzeniem refluksu krtaniowo-gardłowego (biopsy I)

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) został częściowo uznany za przyczynę różnych oznak i objawów krtani (1-7). Nazywa się to często refluksowym zapaleniem krtani, refluksem ucha, nosa i gardła (ENT) lub refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR). GERD został po raz pierwszy opisany jako czynnik sprawczy rozwoju owrzodzeń kontaktowych krtani (8), a od tego wczesnego doniesienia inne rutynowo obserwowane objawy krtaniowe są obecnie przypisywane LPR. Obejmują one obrzęk/rumień krtani, ziarniniaki i polipy strun głosowych, brukowanie tylnego pierścienia chrzęstnego, zmiany międzynalewkowate i zwężenie podgłośniowe. Ponadto objawy przypisywane pacjentom przypisywane LPR obejmują chrypkę, ból lub pieczenie w gardle, przewlekły kaszel, chrząkanie, globus, nocny skurcz krtani, ból ucha, wyciek z nosa i dysfagię.

GERD występuje odpowiednio u 7% - 25% populacji w trybie dziennym lub miesięcznym (9). Szacuje się, że do 10% pacjentów zgłaszających się do laryngologów robi to z powodu dolegliwości, które uważa się za związane z LPR (2).

Obecne postępowanie z pacjentami z podejrzeniem dolegliwości LPR obejmuje 1. terapię empiryczną z użyciem inhibitorów pompy protonowej (PPI) lub 2. ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH w celu zbadania GERD przed rozpoczęciem leczenia. Ze względu na niepewność i subiektywność badania laryngologicznego krtani w rozpoznawaniu LPR oba algorytmy nie są idealne w leczeniu tych pacjentów. W niedawnym przeglądzie piśmiennictwa, co godne uwagi, aż do 50% pacjentów z objawami laryngoskopowymi sugerującymi LPR nie reaguje na agresywne tłumienie kwasu i nie ma nieprawidłowych wartości refluksu przełykowego w badaniu pH (10). Jednak w tej podgrupie pacjentów nadal uważa się LPR za prawdopodobną etiologię objawów przedmiotowych i podmiotowych krtani.

Calabrese i in. niedawno przyjrzeli się odwracalności zmian ultrastrukturalnych związanych z GERD w przełyku za pomocą PPI. Biopsje dolnej części przełyku analizowano za pomocą mikroskopii elektronowej (EM) pod kątem zmian ultrastrukturalnych przypisywanych GERD; to znaczy rozszerzenie przestrzeni wewnątrzkomórkowych. Następnie pacjentów leczono PPI i poddano ponownej biopsji w celu analizy wszelkich zmian gojenia, które mogły wystąpić w tych ultrastrukturalnych zmianach. Nic dziwnego, że zmiany ultrastrukturalne wykazały całkowite wyzdrowienie (zmniejszenie rozszerzonych przestrzeni wewnątrzkomórkowych) po leczeniu PPI. Dodatkowo ustępowanie objawów pacjentów zbiegło się z powrotem zmian ultrastrukturalnych (11). Nigdy nie przeprowadzono takich biopsji w poszukiwaniu zmian w krtani związanych z LPR u ludzi.

Podsumowując, LPR jest niezwykle subiektywną diagnozą, w przypadku której prawie połowa wszystkich pacjentów nie ma nieprawidłowego 24-godzinnego badania pH ani nie reaguje na standardową terapię GERD polegającą na supresji kwasu. Znalezienie alternatywnego obiektywnego kryterium zapalenia krtani wywołanego przez GERD byłoby ważnym odkryciem klinicznym. Do chwili obecnej brak jest danych dotyczących zmian mikroskopowych w krtani pacjentów z podejrzeniem LPR.

Podsumowując, LPR jest niezwykle subiektywną diagnozą, w przypadku której prawie połowa wszystkich pacjentów nie ma nieprawidłowego 24-godzinnego badania pH ani nie reaguje na standardową terapię GERD polegającą na supresji kwasu. Do tej pory nie ma mikroskopijnych dowodów na uszkodzenia krtani spowodowane przez LPR.