Klinická studie povidonu-jódu pro léčbu bakteriálních vředů rohovky

Hypotéza k testování:

Infekční ulcerace rohovky způsobuje zjizvení rohovky, zakalení a slepotu u stovek tisíc dětí ročně. V rozvojových zemích je nejčastější příčinou slepoty u dětí, které se dá předejít. Zatímco v některých případech byla rohovka před ulcerací zdravá, v jiných; xeroftalmie, trachom, rubeola, trauma nebo nějaká jiná příčina dříve ohrozila rohovku. I když je ulcerace spojena s jednou z výše uvedených etiologií, je to obvykle bakteriální rohovkový vřed, který krátkodobě přímo vede ke slepotě. V mnoha zemích je jen málo z těchto infekcí řádně léčeno vhodnými antimikrobiálními látkami kvůli řadě faktorů, včetně ceny, dostupnosti a účinnosti. Pokud by bylo v rozvojových zemích snadno dostupné topické antimikrobiální činidlo, které by bylo také levné a účinné, mnohé z těchto vředů by bylo možné vyléčit dříve, než dojde k zjizvení a slepotě.

Nejlepším kandidátem na takový lék je oční roztok povidon-jód. Již se osvědčilo jako nejlepší prostředek pro sterilizaci očního povrchu před a po operaci oka a pro prevenci zánětu spojivek u novorozenců. Byla také prokázána účinná léčba proti bakteriální konjunktivitidě u dětí. Oční roztok povidonu a jodu lze připravit v místní nemocnici nebo na klinice smícháním prášku s očním fyziologickým roztokem, čímž se cena 10ml lahvičky sníží na 0,10 USD. Naproti tomu na Filipínách je 10 ml. láhev očního roztoku Neosporin stojí asi 4,00 $ a vyléčení bakteriálního vředu na rohovce může trvat několik lahviček. Za mnohem méně než americký dolar by mohl být vřed na rohovce plně vyléčen. Povidon-jod má nejširší antimikrobiální spektrum ze všech známých topických léků. Bylo prokázáno, že je účinný proti všem bakteriím, plísním a virům. Žádná skutečná rezistence na povidon-jod nebyla nikdy prokázána. Alergické reakce jsou vzácné. Pokud by tedy nějaký lék mohl sloužit účelu této studie, byl by to povidon-jod.

Primární výzkumnou otázkou je, zda je oční roztok povidon-jód účinný při hojení bakteriálních vředů rohovky, což by, pokud by se prokázalo, mělo dramatický účinek na snížení dětské slepoty.

Počet subjektů byl stanoven z primárního výsledného měřítka non-inferiority, aby se dosáhlo minimálně jednodenního rozdílu mezi kontrolní a vyšetřovací skupinou, přičemž povidon-jod byl srovnáván s kontrolní medikací na každém místě studie. Kontrolními léky jsou oční roztok Neosporin v Manile a oční roztok ciprofloxacinu ve dvou kombinovaných indických pracovištích (Hyderabad a Tiruchirapalli) pro celkem čtyři ramena studie. Počet rekrutů byl vypočítán tak, aby bylo dosaženo 90% síly pro detekci non-inferiority pomocí t-testů s hladinou významnosti 0,05 pro srovnání střední doby do vyléčení. Vyléčení je definováno jako uzavření epiteliálního defektu bez jakýchkoli zánětlivých známek kromě minimální injekce.

Subjekty poskytly písemný souhlas. Podle potřeby byl také získán dětský souhlas. Na každém místě studie byli jedinci rozděleni tak, aby dostávali buď povidon-jod nebo kontrolní medikaci. Pokud byly rohovkové vředy přítomny bilaterálně, jedno oko bylo randomizováno k podávání povidon-jódu, zatímco druhému byla podávána standardní medikace pro toto centrum. Všechny subjekty byly hospitalizovány po dobu alespoň 7 dnů za účelem pečlivého sledování a vhodné léčby. Pro zajištění kompliance byla všem subjektům podávána medikace zdravotnickým personálem.

Léčba:

Studovaným lékem je 1,25% povidon-jod a kontrolními léky jsou oční roztok Neosporin v Manile, Filipíny a ciprofloxacin 0,3% oční roztok v Hyderabad a Tiruchirapalli, Indie. Tyto léky jsou standardem péče na každém příslušném místě studie. Jediným očním lékem povoleným vedle 1,25% očního roztoku povidon-jód a kontrolních léků (Neosporin a ciprofloxacin) je oční roztok atropinu ke snížení nitroočního zánětu a prevenci synechií. Roztok atropinu se podává do postiženého oka (očí) dvakrát denně. Subjekty mladší než jeden rok obdrží 0,25% roztok, osoby ve věku od jednoho do tří let obdrží 0,5% a osoby starší než 3 roky obdrží 1% roztok.

Dávkovací schéma povidonu-jodu 1,25% nebo kontrolních očních roztoků je následující:

1. První tři dny se aplikuje jedna kapka léku každou hodinu.
2. 4. den a poté: každou hodinu v bdělém stavu. Při spánku (ne delší než 9 hodin spánku) se kapky podávají každé tři hodiny. Všechny případy jsou léčeny touto intenzivní kapkovou terapií po dobu minimálně 5 dnů, pokud nejsou splněna kritéria pro změnu terapie (viz níže).
3. Po 5 dnech: Pokud nedojde ke zhoršení žádného faktoru (viz níže) a zlepšení alespoň jednoho faktoru (jiného než velikost epiteliálního defektu) při 2 po sobě jdoucích vyšetřeních, frekvence dávkování se sníží na každé 2 hodiny v bdělém stavu (asi 8krát/ den) po dobu 2 dnů, poté 4krát denně až do propuštění. Pokud stav zůstal nezměněn 5. den, intenzivní kapková terapie pokračuje dalších 5 dní.
4. Pokud se po 10 dnech stav nezmění, subjekt opustí studii.

Všichni pacienti jsou denně vyšetřováni a mají doloženou zrakovou ostrost a oční vyšetření. Nálezy denního očního vyšetření se skórují a zaznamenávají pro následujících šest faktorů:

1. Zraková ostrost
2. Zánětlivé příznaky
3. Rozměry stromálního infiltrátu
4. Rozměry epiteliálních defektů
5. TÁT
6. Pevnost tkáně, včetně keratického precipitátu (KP), buněčné reakce přední komory (AC), AC fibrinu a stavu hypopyonu.

Denní hodnocení stavu vředu je klasifikováno jako vyléčený, zlepšený, přetrvávající, zhoršující se nebo neúspěšný.

Kritéria pro změnu v terapii:

Během prvních 48 hodin je léčba změněna kvůli zhoršení všech faktorů nebo výskytu Desmetokély. Po 48 hodinách léčby se léčba změní pro zhoršení jednoho nebo více z následujících faktorů na 2 po sobě jdoucích vyšetřeních: stromální infiltrát, tání nebo dva či více příznaků či příznaků zánětu. Velikost epiteliálního defektu se používá pouze pro posouzení stavu; ne kvůli změně léků. Nová léčba je ponechána na uvážení očního lékaře.

Kulturní technika:

Všechny subjekty podstoupí mikrobiologickou analýzu rohovkového vředu po zařazení do studie. Na rohovku postiženého oka (očí) se aplikuje špachtle a u každého pacienta se rozetře krevní agar a misky s čokoládovým agarem a bujón pro infuzi mozku a srdce (BHI). Kultury se opakují denně, dokud se nezískají dvě negativní kultury. Pokud jsou kultury pozitivní na jakýkoli organismus, je tento organismus považován za infekčního agens. Každá kultivační plotna se inkubuje po dobu alespoň sedmi dnů a jednotky tvořící kolonie se diferencují a spočítají standardními bakteriologickými technikami, včetně techniky VPI pro anaerobní bakterie. Žádný růst kultury po sedmi dnech představuje negativní kulturu.