Et klinisk forsøg med povidon-jod til behandling af bakterielle hornhindesår

Hypotese der skal testes:

Infektiøs hornhindeulceration forårsager ardannelse i hornhinden, opacificering og blindhed hos hundredtusindvis af børn årligt. I udviklingslande er det den største årsag til undgåelig blindhed hos børn. Mens hornhinden i nogle tilfælde var sund før sårdannelse, i andre; xerophthalmia, trakom, rubeola, traumer eller en anden årsag tidligere kompromitteret hornhinden. Selv når sårdannelsen er forbundet med en af ​​ovenstående ætiologier, er det normalt det bakterielle hornhindesår, der direkte fører til blindhed på kort sigt. I mange lande er få af disse infektioner korrekt behandlet med passende antimikrobielle midler på grund af en række faktorer, herunder omkostninger, tilgængelighed og effektivitet. Hvis et aktuelt antimikrobielt middel var let tilgængeligt i udviklingslande, hvilket også er billigt og effektivt, kunne mange af disse sår helbredes, før ardannelse og blindhed opstår.

Den bedste kandidat til en sådan medicin er povidon-jod oftalmisk opløsning. Det har allerede vist sig at være det bedste middel til at sterilisere den okulære overflade før og efter øjenoperationer og til at forhindre conjunctivitis hos nyfødte babyer. Det blev også vist en effektiv behandling mod bakteriel conjunctivitis hos børn. Povidon-jod oftalmisk opløsning kan fremstilles på et lokalt hospital eller klinik ved at blande pulveret med en oftalmisk saltvandsopløsning, hvilket bringer prisen på en 10-ml flaske til mindre end US $0,10. I Filippinerne er der derimod en 10 ml. flaske Neosporin oftalmologisk opløsning koster omkring $4,00, og det kan tage et par flasker at helbrede et bakterielt hornhindesår. For langt mindre end en amerikansk dollar kunne et hornhindesår helbredes fuldt ud. Povidon-jod har det bredeste antimikrobielle spektrum af enhver kendt topisk medicin. Det har vist sig at være effektivt mod alle bakterier, svampe og vira. Ingen ægte resistens over for povidon-jod er nogensinde blevet påvist. Allergiske reaktioner er sjældne. Så hvis nogen medicin kunne tjene formålet med denne undersøgelse, ville det være povidon-jod.

Det primære forskningsspørgsmål er, om povidon-jod oftalmisk opløsning er effektiv til at helbrede bakterielle hornhindesår, som, hvis det bevises, ville have en dramatisk effekt til at reducere pædiatrisk blindhed.

Antallet af forsøgspersoner blev bestemt ud fra det primære resultatmål for non-inferioritet for at opnå en minimumsforskel på én dag mellem kontrol- og undersøgelsesgruppen, hvor povidon-jod blev sammenlignet med kontrolmedicinen på hvert undersøgelsessted. Kontrolmedicinen er Neosporin oftalmisk opløsning i Manila og ciprofloxacin oftalmisk opløsning i de to kombinerede indiske steder (Hyderabad og Tiruchirapalli) for i alt fire undersøgelsesarme. Antallet af rekrutter blev beregnet til at opnå 90 % kraft til at detektere non-inferioritet ved hjælp af t-test med et signifikansniveau på 0,05 til sammenligning af middeltid til helbredelse. Helbredelse defineres som lukning af epiteldefekten uden andre inflammatoriske tegn end minimal injektion.

Forsøgspersonerne har givet skriftligt samtykke. I givet fald blev der også indhentet børnesamtykke. På hvert undersøgelsessted blev forsøgspersoner tildelt enten povidon-jod eller kontrolmedicinen. Hvis der var sår på hornhinden bilateralt, blev det ene øje randomiseret til at modtage povidon-jod, mens det andet fik kontrolmedicinstandarden for det pågældende center. Alle forsøgspersoner blev indlagt i mindst 7 dage til omhyggelig overvågning og passende behandling. For at sikre overholdelse fik alle forsøgspersoner deres medicin administreret af medicinsk personale.

Behandling:

Studiemedicinen er 1,25 % povidon-jod, og kontrolmedicinen er Neosporin oftalmisk opløsning i Manila, Filippinerne og ciprofloxacin 0,3 % oftalmisk opløsning i Hyderabad og Tiruchirapalli, Indien. Disse medikamenter er standardbehandlingen på hvert respektive undersøgelsessted. Den eneste øjenmedicin, der er tilladt udover povidon-jod 1,25 % oftalmisk opløsning og kontrolmedicin (Neosporin og ciprofloxacin) er atropin oftalmisk opløsning for at reducere intraokulær inflammation og forhindre synechiae. Atropinopløsningen administreres til det eller de berørte øje(r) to gange dagligt. Forsøgspersoner under et år får en 0,25 % opløsning, dem i alderen et til tre år får 0,5 %, og de ældre end 3 år får 1 % opløsning.

Doseringsskemaet for povidon-jod 1,25 % eller kontrolophthalmiske opløsninger er som følger:

1. I de første tre dage påføres en dråbe af medicinen hver time.
2. Dag 4 og derefter: hver time, mens du er vågen. Når du sover (søvn må ikke overstige 9 timer), indgives dråber hver tredje time. Alle tilfælde behandles med denne intense dråbeterapi i minimum 5 dage, medmindre kriterierne for ændring i behandlingen er opfyldt (se nedenfor).
3. Efter 5 dage: Hvis der ikke er nogen forringelse af nogen faktor (se nedenfor) og forbedring af mindst én faktor (ud over størrelsen af ​​epiteldefekter) ved 2 på hinanden følgende undersøgelser, reduceres doseringsfrekvensen til hver 2. time, mens du er vågen (ca. 8 gange/ dag) i 2 dage, derefter 4 gange om dagen indtil udskrivelsen. Hvis status forblev uændret på dag 5, fortsætter intens dråbeterapi i 5 dage mere.
4. Hvis status er uændret efter 10 dage, forlader forsøgspersonen undersøgelsen.

Alle patienter undersøges dagligt og får dokumenteret synsstyrke og øjenundersøgelse. De daglige øjenundersøgelsesresultater bedømmes og registreres for følgende seks faktorer:

1. Synsstyrke
2. Inflammatoriske tegn
3. Stromal infiltrat dimensioner
4. Epiteldefektdimensioner
5. SMELTE
6. Vævsfasthed, herunder keratisk præcipitat (KP), cellulær reaktion i forkammeret (AC), AC fibrin og hypopyonstatus.

Den daglige vurdering af ulcusstatus klassificeres som helbredt, forbedret, vedvarende, forværret eller svigt.

Kriterier for forandring i terapi:

Inden for de første 48 timer ændres behandlingen for forringelse af alle faktorer eller udseendet af en descemetocele. Efter 48 timers behandling ændres behandlingen for forværring i en eller flere af følgende faktorer ved 2 på hinanden følgende undersøgelser: stromal infiltrat, smeltning eller to eller flere tegn eller symptomer på inflammation. Epiteldefektstørrelse bruges kun til at vurdere status; ikke til ændring af medicin. Den nye behandling overlades til øjenlægens skøn.

Kulturteknik:

Alle forsøgspersoner gennemgår mikrobiologisk analyse af hornhindens ulcus ved optagelse i undersøgelsen. En spatel påføres hornhinden i det eller de berørte øjne, og blodagar- og chokoladeagarplader og hjernehjerteinfusionsbouillon (BHI) udstryges for hver patient. Kulturer gentages dagligt, indtil der opnås to negative kulturer. Hvis kulturerne er positive for en organisme, betragtes denne organisme som det inficerende middel. Hver kulturplade inkuberes i mindst syv dage, og de kolonidannende enheder differentieres og optælles ved standard bakteriologiske teknikker, herunder VPI-teknikken for anaerobe bakterier. Ingen kulturvækst efter syv dage udgør en negativ kultur.