En klinisk prövning av povidon-jod för behandling av bakteriella sår på hornhinnan

Hypotes som ska testas:

Infektiös sår på hornhinnan orsakar ärrbildning i hornhinnan, opacifiering och blindhet hos hundratusentals barn årligen. I utvecklingsländer är det den främsta orsaken till att barn kan undvika blindhet. Medan i vissa fall var hornhinnan frisk före sårbildning, i andra; xeroftalmi, trakom, rubeola, trauma eller någon annan orsak har tidigare äventyrat hornhinnan. Även när sårbildningen är förknippad med någon av ovanstående etiologier, är det vanligtvis det bakteriella såret på hornhinnan som direkt leder till blindhet på kort sikt. I många länder är få av dessa infektioner korrekt behandlade med lämpliga antimikrobiella medel på grund av ett antal faktorer, inklusive kostnad, tillgänglighet och effektivitet. Om ett aktuellt antimikrobiellt medel var lättillgängligt i utvecklingsländer, vilket också är billigt och effektivt, skulle många av dessa sår kunna botas innan ärrbildning och blindhet uppstår.

Den bästa kandidaten för en sådan medicin är povidon-jod oftalmisk lösning. Det har redan visat sig vara det bästa medlet för att sterilisera ögonytan före och efter ögonoperationer och för att förhindra konjunktivit hos nyfödda barn. Det visades också en effektiv behandling mot bakteriell konjunktivit hos barn. Povidon-jod oftalmisk lösning kan beredas på ett lokalt sjukhus eller klinik genom att blanda pulvret med en oftalmisk koksaltlösning vilket gör att kostnaden för en 10 ml flaska blir mindre än 0,10 USD. Däremot i Filippinerna, en 10 ml. en flaska Neosporin oftalmologisk lösning kostade cirka 4,00 USD och det kan ta några flaskor för att bota ett bakteriellt sår på hornhinnan. För mycket mindre än en US-dollar kunde ett hornhinnesår botas helt. Povidon-jod har det bredaste antimikrobiella spektrumet av alla kända aktuella läkemedel. Det har visat sig vara effektivt mot alla bakterier, svampar och virus. Ingen sann resistens mot povidon-jod har någonsin påvisats. Allergiska reaktioner är sällsynta. Således, om någon medicin skulle kunna tjäna syftet med denna studie, skulle det vara povidon-jod.

Den primära forskningsfrågan är om povidon-jod oftalmisk lösning är effektiv för att läka bakteriella sår på hornhinnan, vilket, om det bevisas, skulle ha en dramatisk effekt för att minska pediatrisk blindhet.

Antalet försökspersoner bestämdes från det primära utfallsmåttet på non-inferioritet för att uppnå en minsta endagsskillnad mellan kontroll- och undersökningsgruppen, med povidon-jod jämfördes med kontrollmedicinen vid varje studieplats. Kontrollläkemedlen är Neosporin oftalmisk lösning i Manila och ciprofloxacin oftalmisk lösning i de två kombinerade indiska platserna (Hyderabad och Tiruchirapalli) för totalt fyra studiearmar. Antalet rekryter beräknades för att uppnå 90 % kraft för att detektera non-inferioritet med hjälp av t-tester med en signifikansnivå på 0,05 för att jämföra medeltiden till botning. Botning definieras som stängning av epiteldefekten utan några inflammatoriska tecken förutom minimal injektion.

Ämnen lämnade skriftligt samtycke. I förekommande fall inhämtades även barntillstånd. Vid varje studieplats tilldelades försökspersonerna att få antingen povidon-jod eller kontrollmedicinen. Om sår på hornhinnan fanns bilateralt randomiserades ett öga till att få povidon-jod, medan det andra fick kontrollmedicinstandarden för det centret. Alla försökspersoner lades in på sjukhus i minst 7 dagar för noggrann övervakning och lämplig behandling. För att säkerställa efterlevnad fick alla försökspersoner sina mediciner administrerade av medicinsk personal.

Behandling:

Studieläkemedlet är 1,25 % povidon-jod och kontrollmedicinerna är Neosporin oftalmisk lösning i Manila, Filippinerna och ciprofloxacin 0,3 % oftalmisk lösning i Hyderabad och Tiruchirapalli, Indien. Dessa mediciner är standarden för vården på varje respektive studieplats. Den enda ögonmedicin som tillåts förutom povidon-jod 1,25 % ögonlösning och kontrollmedicinerna (Neosporin och ciprofloxacin) är atropin oftalmisk lösning för att minska intraokulär inflammation och förhindra synekier. Atropinlösningen administreras till det/de drabbade ögat/ögonen två gånger om dagen. Försökspersoner yngre än ett år får en 0,25 % lösning, de i åldern ett till tre år får 0,5 % och de äldre än 3 år får 1 % lösning.

Doseringsschemat för povidon-jod 1,25 % eller kontroll oftalmiska lösningar är som följer:

1. Under de första tre dagarna appliceras en droppe av medicinen varje timme.
2. Dag 4 och därefter: varje timme när du är vaken. När du sover (sömn får inte överstiga 9 timmar) ges droppar var tredje timme. Alla fall behandlas med denna intensiva droppterapi under minst 5 dagar om inte kriterierna för förändring av behandlingen är uppfyllda (se nedan).
3. Vid 5 dagar: Om det inte finns någon försämring av någon faktor (se nedan) och förbättring av minst en faktor (förutom storleken på epiteldefekten) vid 2 på varandra följande undersökningar, minskas doseringsfrekvensen till varannan timme när du är vaken (ca 8 gånger/ dag) i 2 dagar, sedan 4 gånger/dag fram till utskrivning. Om status förblev oförändrad på dag 5, fortsätter intensiv droppterapi i ytterligare 5 dagar.
4. Om statusen är oförändrad efter 10 dagar lämnar försökspersonen studien.

Alla patienter undersöks dagligen och får sin synskärpa och ögonundersökning dokumenterad. De dagliga ögonundersökningsresultaten bedöms och registreras för följande sex faktorer:

1. Synskärpa
2. Inflammatoriska tecken
3. Stromala infiltratdimensioner
4. Epiteldefektdimensioner
5. SMÄLTA
6. Vävnadsfasthet, inklusive keratisk fällning (KP), främre kammare (AC) cellulär reaktion, AC fibrin och hypopyonstatus.

Den dagliga bedömningen av sårstatus klassificeras som botad, förbättrad, ihållande, försämrad eller misslyckande.

Kriterier för förändring i terapi:

Inom de första 48 timmarna ändras behandlingen för försämring av alla faktorer eller utseende av en descemetocele. Efter 48 timmars behandling ändras behandlingen för försämring av en eller flera av följande faktorer vid 2 på varandra följande undersökningar: stromainfiltrat, smälta eller två eller flera tecken eller symtom på inflammation. Epiteldefektstorlek används endast för att bedöma status; inte för förändring av medicinering. Den nya behandlingen överlåts till ögonläkarens bedömning.

Kulturteknik:

Alla försökspersoner genomgår mikrobiologisk analys av hornhinnesåret vid intag i studien. En spatel appliceras på hornhinnan i det eller de drabbade ögat och blodagar- och chokladagarplattor och hjärnhjärtinfusionsbuljong (BHI) stryks ut för varje patient. Kulturer upprepas dagligen tills två negativa kulturer erhålls. Om odlingarna är positiva för någon organism anses den organismen vara det infekterande medlet. Varje odlingsplatta inkuberas i minst sju dagar och de kolonibildande enheterna differentieras och räknas upp med bakteriologiska standardtekniker, inklusive VPI-tekniken för anaeroba bakterier. Ingen odlingstillväxt efter sju dagar utgör en negativ odling.