Zvýšení bezpečnosti warfarinu v domovech pro seniory

A. SPECIFICKÉ CÍLE Dlouhodobá perorální antikoagulační léčba warfarinem je nezbytná pro prevenci cévních mozkových příhod a jiných tromboembolických příhod souvisejících s různými zdravotními stavy, jejichž prevalence u starších osob narůstá. Touha zahájit antikoagulační léčbu u staršího pacienta je však zmírněna obavami z rizika krvácení. Obyvatelé pečovatelských ústavů patří k nejkřehčím pacientům v geriatrické populaci a jsou vystaveni zvýšenému riziku iatrogenního poškození souvisejícího s drogami nejen kvůli fyziologickému poklesu a farmakologickým změnám, ke kterým dochází se stárnutím, ale také kvůli speciálním klinickým a sociálním okolnosti, které charakterizují toto nastavení péče o více než 1,7 milionu Američanů, kteří pobývají v odhadovaných 16 000 pečovatelských domech po celých Spojených státech.

Již dříve jsme ukázali, že prevalence stavů, pro které je warfarin indikován, mezi obyvateli pečovatelských domů je vysoká, užívání warfarinu u této populace je běžné a kvalita managementu této terapie není optimální. Až 12 % obyvatel domovů pro seniory dostává warfarin z různých důvodů (téměř 200 000 obyvatel domovů pro seniory v celé zemi). Zatímco perorální přímé inhibitory trombinu mají určitý slib jako méně komplikovaná antikoagulancia, ximelagatran je spojován s hepatotoxicitou a dosud nebyl schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro použití v USA. V dohledné budoucnosti zůstává warfarin jediným dostupným perorálním antikoagulantem. dlouhodobé užívání u starších osob.

Náš předchozí výzkum prováděný pod záštitou Centra excelence pro výzkum a praxi v oblasti bezpečnosti pacientů financovaného AHRQ (PO1HS11534) prokázal zdrcující důkazy o bezpečnostních problémech s léčbou warfarinem v prostředí pečovatelských domů. Na základě této práce konzervativně odhadujeme, že v pečovatelském domě může ročně dojít až k 34 000 fatálních, život ohrožujících nebo závažných nežádoucích příhod souvisejících s warfarinem, přičemž většině z nich lze předejít. Patří mezi ně jak krvácení, tak tromboembolické příhody. Chyby v předepisování a monitorování warfarinu jsou zodpovědné za téměř všechny události, kterým lze předejít; nedostatečná komunikace informací týkajících se předchozích hodnot mezinárodního normalizovaného poměru (INR) a interagujících léků hrála důležitou roli v mnoha z těchto událostí.

Výzkumná studie popsaná v této přihlášce rezonuje s posláním AHRQ a stanovenými výzkumnými prioritami agentury pro FY2006 (NOT-HS-06-032). Tento výzkum se konkrétně zabývá mezerami v péči související s důležitým problémem řízení medikamentózní terapie u prioritní populace, starších obyvatel pečovatelských ústavů, populace složené z jedinců s více zdravotními problémy, kteří užívají více léků; prostředí a struktura pečovatelského domu představují zvláštní výzvy, které mohou zvrátit úsilí o poskytování vysoce kvalitní, bezpečné a účinné antikoagulační péče zvláště zranitelné populaci.

Předpokladem navrhované intervenční studie je, že chyby v předepisování a monitorování warfarinu u obyvatel pečovatelských domů souvisejí s problémy v systému péče. Systém řízení léků v domově pro seniory zahrnuje ošetřující personál v zařízení a lékaře, laboratoře a prodejce lékáren obecně mimo domov s pečovatelskou službou, kteří spolupracují při poskytování služeb obyvatelům. Zatímco nežádoucí léková událost v tomto nastavení může být přímo spojena s „lidskou chybou“, hlavní příčina může být definována jako defekt v systému, který umožnil vznik takové chyby. V případě léčby warfarinem u obyvatel pečovatelských domů je důležitou hlavní příčinou špatný tok informací. Jedním z příkladů je telefonát ošetřujícímu lékaři o rezidentovi s infekcí močových cest bez poskytnutí zásadní informace o tom, že rezident užívá warfarin. Výsledkem může být objednávka antibiotika, které interaguje s warfarinem, což vede ke zvýšenému riziku krvácivé komplikace.

K řešení problémů spojených s léčbou warfarinem bylo navrženo mnoho intervencí na systémové úrovni. V současné době jsou strategie založené na technologiích, jako je počítačové zadávání lékařských objednávek s podporou klinického rozhodování, méně přístupné širokému přijetí v pečovatelských ústavech. Jiné možnosti, jako jsou specializované antikoagulační služby, jsou logisticky obtížné a drahé. Náš dřívější výzkum navíc naznačil, že takové služby zatím nemají široké přijetí pro použití v pečovatelských domovech. Vzhledem k těmto omezením navrhujeme nízkotechnologickou intervenci pro zlepšení bezpečnosti antikoagulace v domovech pro seniory. Intervence se zaměřuje na maximalizaci efektivity komunikace mezi ošetřujícím personálem a lékaři obyvatel domovů pro seniory na warfarinu. Zásah bude vycházet ze zavedeného přístupu k situačnímu briefingu od ozbrojených sil USA: SBAR - zkratka pro Situation, Background, Assessment, Recommendation. Budeme testovat účinnost tohoto přístupu a úroveň jeho přijetí a přijetí prostřednictvím randomizované studie a vytvoříme a rozšíříme sadu nástrojů, kterou lze použít v jiných domovech pro seniory, stejně jako v zařízeních asistovaného bydlení a domácího zdraví. Bude-li tento přístup úspěšný, poslouží jako model pro zlepšení bezpečnosti jiných kategorií léků spojených s vysokou mírou nežádoucích nežádoucích účinků drog, kterým lze předejít, a pro ochranu obyvatel pečovatelských domů se zvláštním rizikem problémů souvisejících s léky.

Navrhujeme spárovanou, klastrově randomizovanou studii s randomizací na úrovni pečovatelského domu, která má následující specifické cíle:

1. Zjistit, zda protokol ošetřovatelské péče o warfarin s usnadněnou komunikací s lékaři zlepší kvalitu antikoagulačního řízení. Kvalita antikoagulačního řízení bude hodnocena pomocí dvou hlavních měřítek kvality:

   1. podíl doby, po kterou mají obyvatelé pečovatelských domů užívajících warfarin své mezinárodní normalizované poměry (INR) v cílovém terapeutickém rozmezí; a
   2. čas do dalšího měření INR po INR mimo rozsah.
2. Zjistit, zda protokol ošetřování warfarinu v pečovatelských domech s usnadněnou komunikací s lékaři sníží četnost nežádoucích příhod (krvácení a tromboembolické příhody) u warfarinem léčených obyvatel pečovatelských ústavů intervenčních skupin ve srovnání s kontrolními pečovatelskými domy.
3. Vytvořit sadu nástrojů pro použití v pečovatelských domech, která umožní šíření tohoto přístupu ke zvýšení kvality a bezpečnosti warfarinu v prostředí pečovatelských domů.

Navrhujeme provést tuto studii ve 26 pečovatelských domech v Connecticutu. Toto studium využívá komplementárních dovedností a zkušeností multidisciplinárního výzkumného týmu s odbornými znalostmi v oblasti geriatrické medicíny, geriatrické klinické farmakologie, epidemiologie chronických onemocnění, efektivní klinické komunikace a gerontologického ošetřovatelství. Tato studie poslouží k rozšíření předchozího kolaborativního výzkumného úsilí financovaného AHRQ zaměřeného na prostředí dlouhodobé péče mezi výzkumníky se sídlem na University of Massachusetts Medical School a Qualidigm (dříve Connecticut Peer Review Organization), celostátně uznávanou organizací pro zlepšování kvality s úzké vazby na pečovatelské domy po celém státě Connecticut.