Zwiększenie bezpieczeństwa warfaryny w domach opieki

A. CELE SZCZEGÓŁOWE Długoterminowa terapia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi warfaryną jest niezbędna w profilaktyce udarów mózgu i innych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych związanych z różnymi schorzeniami, których częstość występowania wzrasta u osób starszych. Chęć rozpoczęcia leczenia przeciwkrzepliwego u starszego pacjenta jest jednak łagodzona przez obawy związane z ryzykiem krwawienia. Mieszkańcy domów opieki należą do najsłabszych pacjentów w populacji geriatrycznej i są narażeni na zwiększone ryzyko urazów jatrogennych związanych z lekami, nie tylko ze względu na degradację fizjologiczną i zmiany farmakologiczne, które zachodzą wraz z wiekiem, ale także ze względu na szczególne warunki kliniczne i społeczne. okoliczności, które charakteryzują to miejsce opieki nad ponad 1,7 miliona Amerykanów mieszkających w około 16 000 domów opieki w całych Stanach Zjednoczonych.

Wcześniej wykazaliśmy, że częstość występowania stanów, w których warfaryna jest wskazana wśród mieszkańców domów opieki, jest wysoka, stosowanie warfaryny w tej populacji jest powszechne, a jakość zarządzania tą terapią jest suboptymalna. Aż 12% pensjonariuszy domów pomocy społecznej otrzymuje z różnych powodów warfarynę (blisko 200 tys. pensjonariuszy domów opieki w całym kraju). Podczas gdy doustne bezpośrednie inhibitory trombiny były obiecujące jako mniej skomplikowane antykoagulanty, ksymelagatran był związany z hepatotoksycznością i nie został jeszcze zatwierdzony przez Food and Drug Administration do stosowania w USA. W dającej się przewidzieć przyszłości warfaryna pozostaje jedynym doustnym antykoagulantem dostępnym dla długotrwałe stosowanie u osób w podeszłym wieku.

Nasze wcześniejsze badania przeprowadzone pod auspicjami finansowanego przez AHRQ Centrum Doskonałości Badań i Praktyki w zakresie Bezpieczeństwa Pacjentów (PO1HS11534) dostarczyły przytłaczających dowodów na problemy z bezpieczeństwem terapii warfaryną w warunkach domowych. Na podstawie tych prac ostrożnie szacujemy, że rocznie w domach opieki może dochodzić do 34 000 śmiertelnych, zagrażających życiu lub poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z warfaryną, z których większości można zapobiec. Obejmują one zarówno krwawienia, jak i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe. Błędy w przepisywaniu i monitorowaniu warfaryny są odpowiedzialne za prawie wszystkie możliwe do uniknięcia zdarzenia; nieodpowiednie przekazywanie informacji dotyczących wcześniejszych wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) i wchodzących w interakcje leków odegrało ważną rolę w wielu z tych zdarzeń.

Badanie badawcze opisane w obecnym wniosku współgra z misją AHRQ i określonymi przez Agencję priorytetami badawczymi na rok budżetowy 2006 (NOT-HS-06-032). Badanie to dotyczy w szczególności luk w opiece związanej z ważnym problemem zarządzania terapią lekową w populacji priorytetowej, starszych mieszkańcach domów opieki, populacji składającej się z osób z wieloma schorzeniami, które przyjmują wiele leków; otoczenie i struktura domu opieki stwarzają szczególne wyzwania, które mogą zniweczyć wysiłki na rzecz zapewnienia wysokiej jakości, bezpiecznej i skutecznej opieki antykoagulacyjnej szczególnie wrażliwej populacji.

Założeniem proponowanego badania interwencyjnego jest to, że błędy w przepisywaniu i monitorowaniu warfaryny pensjonariuszom domów pomocy społecznej są związane z problemami w systemie opieki. System zarządzania lekami w domu opieki obejmuje personel pielęgniarski w placówce oraz lekarzy, laboratoria i sprzedawców aptek, zwykle zewnętrznych w stosunku do domu opieki, którzy współdziałają w celu świadczenia usług mieszkańcom. Podczas gdy zdarzenie niepożądane związane z lekiem w tej sytuacji może być bezpośrednio powiązane z „błędem ludzkim”, pierwotną przyczynę można zdefiniować jako defekt w systemie, który doprowadził do wystąpienia takiego błędu. W przypadku zarządzania terapią warfaryną pensjonariuszy domów opieki istotną przyczyną źródłową jest słaby przepływ informacji. Jednym z przykładów jest telefon do lekarza prowadzącego w sprawie mieszkańca z infekcją dróg moczowych bez podania istotnej informacji, że mieszkaniec przyjmuje warfarynę. Efektem może być zlecenie antybiotyku, który wchodzi w interakcje z warfaryną, co prowadzi do zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych.

Zaproponowano wiele interwencji na poziomie systemowym, aby sprostać wyzwaniom związanym z zarządzaniem terapią warfaryną. Obecnie strategie oparte na technologii, takie jak skomputeryzowane wprowadzanie zleceń lekarskich ze wsparciem decyzji klinicznych, są mniej podatne na powszechne przyjęcie przez domy opieki. Inne opcje, takie jak specjalistyczne usługi antykoagulacyjne, są logistycznie trudne do wdrożenia i kosztowne. Ponadto nasze wcześniejsze badania sugerowały, że takie usługi nie cieszą się jeszcze szeroką akceptacją w domach opieki. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, proponujemy interwencję niskotechnologiczną w celu poprawy bezpieczeństwa antykoagulacji w domu opieki. Interwencja koncentruje się na maksymalizacji efektywności komunikacji między personelem pielęgniarskim a lekarzami pensjonariuszy domu pomocy społecznej w zakresie warfaryny. Interwencja będzie opierać się na ustalonym podejściu do odprawy sytuacyjnej zaczerpniętym z sił zbrojnych USA: SBAR – akronim oznaczający sytuację, tło, ocenę, zalecenie. Przetestujemy skuteczność tego podejścia oraz jego poziom przyjęcia i akceptacji poprzez randomizowaną próbę, a także stworzymy i rozpowszechnimy zestaw narzędzi, który można zastosować w innych domach opieki, a także w domach opieki i domach opieki zdrowotnej. Jeśli się powiedzie, podejście to posłuży jako model poprawy bezpieczeństwa innych kategorii leków związanych z wysokimi wskaźnikami możliwych do uniknięcia zdarzeń niepożądanych związanych z lekami oraz do ochrony mieszkańców domów opieki przed szczególnym ryzykiem problemów związanych z lekami.

Proponujemy dopasowane, randomizowane badanie klastrowe, z randomizacją na poziomie domu opieki, które ma następujące konkretne cele:

1. Ustalenie, czy protokół zarządzania warfaryną w domu opieki z ułatwioną komunikacją z lekarzami poprawi jakość leczenia przeciwzakrzepowego. Jakość leczenia przeciwkrzepliwego będzie oceniana za pomocą dwóch głównych mierników jakości:

   1. odsetek czasu, w którym mieszkańcy domu opieki otrzymujący warfarynę mają swoje międzynarodowe znormalizowane wskaźniki (INR) w docelowym zakresie terapeutycznym; I
   2. czas do następnego pomiaru INR po INR poza zakresem.
2. Ustalenie, czy protokół zarządzania warfaryną w domu opieki z ułatwioną komunikacją z lekarzami obniży wskaźniki zdarzeń niepożądanych (krwawień i zdarzeń zakrzepowo-zatorowych) wśród leczonych warfaryną mieszkańców domów opieki z grupą interwencyjną w porównaniu z kontrolnymi domami opieki.
3. Stworzenie zestawu narzędzi do użytku przez domy opieki, który umożliwi rozpowszechnienie tego podejścia do poprawy jakości i bezpieczeństwa warfaryny w warunkach domowych.

Proponujemy przeprowadzenie tego badania w 26 domach opieki w Connecticut. W tym badaniu wykorzystano uzupełniające się umiejętności i doświadczenie multidyscyplinarnego zespołu badawczego z doświadczeniem w geriatrii, geriatrycznej farmakologii klinicznej, epidemiologii chorób przewlekłych, skutecznej komunikacji klinicznej i pielęgniarstwie gerontologicznym. Badanie to posłuży do rozszerzenia wcześniejszych wspólnych wysiłków badawczych finansowanych przez AHRQ, skupiających się na warunkach opieki długoterminowej, między badaczami z University of Massachusetts Medical School i Qualidigm (dawniej Connecticut Peer Review Organization), uznaną w całym kraju organizacją zajmującą się doskonaleniem jakości z bliskie powiązania z domami opieki w całym stanie Connecticut.