Migliorare la sicurezza del warfarin nelle case di cura

A. OBIETTIVI SPECIFICI La terapia anticoagulante orale a lungo termine con warfarin è essenziale per la prevenzione di ictus e altri eventi tromboembolici correlati a varie condizioni mediche che aumentano in prevalenza nelle persone anziane. Tuttavia, il desiderio di iniziare la terapia anticoagulante in un paziente anziano è mitigato dalle preoccupazioni circa il rischio di sanguinamento. I residenti delle case di cura sono tra i pazienti più fragili della popolazione geriatrica e sono a maggior rischio di danno iatrogeno correlato al farmaco non solo a causa del declino fisiologico e dei cambiamenti farmacologici che si verificano con l'invecchiamento, ma anche a causa delle speciali condizioni cliniche e sociali circostanze che caratterizzano questo ambiente di cura per oltre 1,7 milioni di americani che risiedono in circa 16.000 case di cura negli Stati Uniti.

Abbiamo precedentemente dimostrato che la prevalenza delle condizioni per le quali il warfarin è indicato tra i residenti delle case di cura è elevata, l'uso del warfarin tra questa popolazione è comune e la qualità della gestione di questa terapia non è ottimale. Ben il 12% dei residenti nelle case di cura riceve warfarin per vari motivi (quasi 200.000 residenti nelle case di cura a livello nazionale). Mentre gli inibitori orali diretti della trombina hanno mantenuto alcune promesse come anticoagulanti meno complicati, lo ximelagatran è stato associato a epatotossicità e non ha ancora ricevuto l'approvazione da parte della Food and Drug Administration per l'uso negli Stati Uniti. Per il prossimo futuro, il warfarin rimane l'unico anticoagulante orale disponibile per uso a lungo termine negli anziani.

La nostra precedente ricerca condotta sotto gli auspici di un Centro di eccellenza per la ricerca e la pratica sulla sicurezza dei pazienti finanziato dall'AHRQ (PO1HS11534) ha dimostrato prove schiaccianti di problemi di sicurezza con la terapia con warfarin nell'ambiente delle case di cura. Sulla base di tale lavoro, stimiamo prudentemente che ci possano essere fino a 34.000 eventi avversi fatali, pericolosi per la vita o gravi correlati al warfarin all'anno nell'ambiente della casa di cura, la maggior parte dei quali può essere prevenuta. Questi includono sia sanguinamenti che eventi tromboembolici. Gli errori nella prescrizione e nel monitoraggio del warfarin sono responsabili di quasi tutti gli eventi prevenibili; la comunicazione inadeguata delle informazioni relative ai precedenti valori del rapporto internazionale normalizzato (INR) e l'interazione dei farmaci hanno svolto un ruolo importante in molti di questi eventi.

Lo studio di ricerca descritto nell'attuale domanda è in sintonia con la missione dell'AHRQ e con le priorità di ricerca dichiarate dall'Agenzia per l'anno fiscale 2006 (NOT-HS-06-032). Questa ricerca affronta specificamente le lacune nell'assistenza relative a un'importante questione di gestione della terapia farmacologica in una popolazione prioritaria, gli anziani residenti nelle case di cura, una popolazione composta da individui con più condizioni mediche che stanno assumendo più farmaci; l'ambiente e la struttura della casa di cura pongono sfide speciali che possono sovvertire gli sforzi per fornire cure anticoagulanti di alta qualità, sicure ed efficaci a una popolazione particolarmente vulnerabile.

La premessa alla base dello studio di intervento proposto è che gli errori nella prescrizione e nel monitoraggio del warfarin per i residenti delle case di cura sono correlati a problemi nel sistema di assistenza. Il sistema di gestione dei farmaci nella casa di cura comprende il personale infermieristico all'interno della struttura e i medici, i laboratori e i fornitori di farmacie generalmente esterni alla casa di cura che interagiscono per fornire servizi ai residenti. Sebbene un evento avverso da farmaci in questo contesto possa essere direttamente collegato a un "errore umano", la causa principale può essere definita come il difetto nel sistema che ha consentito il verificarsi di tale errore. Nel caso della gestione della terapia con warfarin per i residenti delle case di cura, un'importante causa principale è lo scarso flusso di informazioni. Un esempio è una telefonata a un medico di copertura su un residente con un'infezione del tratto urinario senza fornire informazioni cruciali che il residente sta assumendo warfarin. Il risultato potrebbe essere un ordine per un antibiotico che interagisce con il warfarin, portando ad un aumento del rischio di complicanze emorragiche.

Sono stati suggeriti molti interventi a livello di sistema per affrontare le sfide della gestione della terapia con warfarin. Al momento attuale, le strategie basate sulla tecnologia come l'inserimento di ordini medici computerizzati con il supporto decisionale clinico sono meno suscettibili di un'adozione diffusa da parte delle case di cura. Altre opzioni come i servizi di anticoagulanti specializzati sono logisticamente difficili da implementare e costose. Inoltre, la nostra ricerca precedente ha suggerito che tali servizi non hanno ancora un'ampia accettazione per l'uso nell'ambito della casa di cura. Date queste limitazioni, proponiamo un intervento a bassa tecnologia per migliorare la sicurezza dell'anticoagulazione in casa di cura. L'intervento si concentra sulla massimizzazione dell'efficacia della comunicazione tra il personale infermieristico ei medici dei residenti delle case di cura in trattamento con warfarin. L'intervento si baserà su un approccio consolidato per il briefing sulla situazione tratto dalle forze armate statunitensi: SBAR - acronimo che sta per Situation, Background, Assessment, Recommendation. Testeremo l'efficacia di questo approccio e il suo livello di adozione e accettazione attraverso uno studio randomizzato, e produrremo e divulgheremo un toolkit che può essere applicato in altre case di cura, così come in contesti di vita assistita e di salute domiciliare. In caso di successo, questo approccio servirà da modello per migliorare la sicurezza di altre categorie di farmaci associati a tassi elevati di eventi avversi da farmaci prevenibili e per proteggere i residenti delle case di cura a rischio speciale per problemi correlati ai farmaci.

Proponiamo uno studio matched, randomizzato a grappolo, con randomizzazione a livello di RSA, che ha i seguenti obiettivi specifici:

1. Determinare se un protocollo di gestione del warfarin in casa di cura con comunicazione facilitata ai medici migliorerà la qualità della gestione dell'anticoagulazione. La qualità della gestione dell'anticoagulazione sarà valutata utilizzando due principali misure di qualità:

   1. la percentuale di tempo in cui i residenti delle case di cura che ricevono warfarin hanno i loro rapporti normalizzati internazionali (INR) all'interno dell'intervallo terapeutico target; E
   2. il tempo alla successiva misurazione dell'INR dopo un INR fuori range.
2. Determinare se un protocollo di gestione del warfarin della casa di cura con comunicazione facilitata ai medici abbasserà i tassi di eventi avversi (sanguinamenti ed eventi tromboembolici) tra i residenti trattati con warfarin delle case di cura del gruppo di intervento rispetto alle case di cura di controllo.
3. Produrre un kit di strumenti ad uso delle case di cura che consenta la diffusione di questo approccio per migliorare la qualità e la sicurezza del warfarin nell'ambiente delle case di cura.

Proponiamo di eseguire questo studio in 26 case di cura nel Connecticut. Questo studio si avvale delle competenze e dell'esperienza complementari di un gruppo di ricerca multidisciplinare con competenze in medicina geriatrica, farmacologia clinica geriatrica, epidemiologia delle malattie croniche, comunicazione clinica efficace e assistenza infermieristica gerontologica. Questo studio servirà ad estendere i precedenti sforzi di ricerca finanziati dall'AHRQ incentrati sull'assistenza a lungo termine, tra ricercatori con sede presso la University of Massachusetts Medical School e Qualidigm (ex Connecticut Peer Review Organization), un'organizzazione per il miglioramento della qualità riconosciuta a livello nazionale con stretti legami con le case di cura in tutto lo stato del Connecticut.