Forbedring af sikkerheden ved warfarin på plejehjem

A. SPECIFIKKE MÅL Langvarig oral antikoagulantbehandling med warfarin er afgørende for forebyggelse af slagtilfælde og andre tromboemboliske hændelser relateret til forskellige medicinske tilstande, som øger prævalensen hos ældre personer. Ønsket om at påbegynde antikoagulantbehandling hos en ældre patient dæmpes dog af bekymringer om risikoen for blødning. Beboerne på plejehjem er blandt de mest skrøbelige patienter i den geriatriske befolkning og har øget risiko for lægemiddelrelateret iatrogen skade, ikke kun på grund af de fysiologiske fald og farmakologiske ændringer, der opstår med aldring, men også på grund af de særlige kliniske og sociale omstændigheder, der karakteriserer denne indstilling af pleje for mere end 1,7 millioner amerikanere, der bor på anslået 16.000 plejehjem i hele USA.

Vi har tidligere vist, at forekomsten af ​​tilstande, som warfarin er indiceret for blandt beboere på plejehjem, er høj, brug af warfarin blandt denne population er almindelig, og kvaliteten af ​​behandlingen af ​​denne terapi er suboptimal. Hele 12 % af beboerne på plejehjem får warfarin af forskellige årsager (næsten 200.000 plejehjemsbeboere på landsplan). Mens orale direkte trombinhæmmere har holdt et vist løfte som mindre komplicerede antikoagulantia, er ximelagatran blevet forbundet med hepatotoksicitet og har endnu ikke modtaget godkendelse af Food and Drug Administration til brug i USA. I en overskuelig fremtid forbliver warfarin det eneste orale antikoagulant, der er tilgængeligt for langvarig brug hos ældre.

Vores tidligere forskning udført i regi af et AHRQ-finansieret Center of Excellence for Patient Safety Research and Practice (PO1HS11534) viste overvældende beviser for sikkerhedsproblemer med warfarinbehandling i plejehjemsmiljøet. Baseret på det arbejde vurderer vi konservativt, at der kan være så mange som 34.000 dødelige, livstruende eller alvorlige uønskede warfarin-relaterede hændelser om året på plejehjem, hvoraf størstedelen kan forebygges. Disse omfatter både blødninger og tromboemboliske hændelser. Fejl i warfarin ordination og overvågning er ansvarlige for næsten alle de hændelser, der kan forebygges; utilstrækkelig kommunikation af information om tidligere internationale normaliserede forhold (INR) værdier og interagerende medicin spillede en vigtig rolle i mange af disse hændelser.

Forskningsundersøgelsen beskrevet i den aktuelle ansøgning stemmer overens med AHRQs mission og agenturets erklærede forskningsprioriteter for FY2006 (NOT-HS-06-032). Denne forskning adresserer specifikt hullerne i plejen i forbindelse med et vigtigt problem med medicinbehandlingshåndtering i en prioriteret befolkning, ældre beboere på plejehjem, en befolkning bestående af personer med flere medicinske tilstande, som tager flere medicin; plejehjemmets rammer og struktur udgør særlige udfordringer, der kan undergrave indsatsen for at levere høj kvalitet, sikker og effektiv antikoaguleringspleje til en særligt udsat befolkning.

Udgangspunktet for den foreslåede interventionsundersøgelse er, at fejl i ordination og overvågning af warfarin til plejehjemsbeboere er relateret til problemer i plejesystemet. Systemet med medicinhåndtering på plejehjemmet omfatter plejepersonalet på anlægget og læger, laboratorier og apoteksleverandører generelt uden for plejehjemmet, som interagerer for at levere tjenester til beboerne. Mens en uønsket lægemiddelhændelse i denne indstilling kan være direkte forbundet med en "menneskelig fejl", kan grundårsagen defineres som den defekt i systemet, der tillod en sådan fejl at opstå. I tilfælde af håndtering af warfarinterapi til beboere på plejehjem er en vigtig grundårsag dårlig informationsflow. Et eksempel er et telefonopkald til en dækkende læge om en beboer med urinvejsinfektion uden at give afgørende information om, at beboeren tager warfarin. Resultatet kan være en ordre på et antibiotikum, der interagerer med warfarin, hvilket fører til en øget risiko for en blødningskomplikation.

Mange indgreb på systemniveau er blevet foreslået for at løse udfordringerne ved håndtering af warfarinterapi. På nuværende tidspunkt er teknologibaserede strategier såsom computeriseret lægeordreindtastning med klinisk beslutningsstøtte mindre modtagelige for udbredt vedtagelse af plejehjem. Andre muligheder såsom specialiserede antikoaguleringstjenester er logistisk vanskelige at implementere og dyre. Derudover har vores tidligere forskning antydet, at sådanne tjenester endnu ikke har bred accept til brug i plejehjem. I lyset af disse begrænsninger foreslår vi en lavteknologisk intervention for at forbedre sikkerheden ved antikoagulering på plejehjemmet. Interventionen fokuserer på at maksimere effektiviteten af ​​kommunikationen mellem plejepersonalet og læger på plejehjemsbeboere på warfarin. Interventionen vil bygge på en etableret tilgang til situationsbriefing hentet fra de amerikanske væbnede styrker: SBAR - et akronym som står for Situation, Background, Assessment, Recommendation. Vi vil teste effektiviteten af ​​denne tilgang og dens accept og accept gennem et randomiseret forsøg, og vi vil producere og udbrede et værktøjssæt, der kan anvendes på andre plejehjem, såvel som i plejehjem og hjemmepleje. Hvis den lykkes, vil denne tilgang tjene som en model til at forbedre sikkerheden for andre medicinkategorier forbundet med høje forekomster af bivirkninger, der kan forebygges, og til at beskytte beboere på plejehjem med særlig risiko for medicinrelaterede problemer.

Vi foreslår et matchet, klynge-randomiseret forsøg med randomisering på plejehjemsniveau, der har følgende specifikke mål:

1. At afgøre, om en protokol til behandling af warfarin på plejehjem med lettere kommunikation til læger vil forbedre kvaliteten af ​​behandling af antikoagulering. Kvaliteten af ​​antikoagulationshåndteringen vil blive vurderet ved hjælp af to hovedkvalitetsmål:

   1. andelen af ​​den tid, som beboere på plejehjem, der modtager warfarin, har deres internationale normaliserede forhold (INR) inden for det terapeutiske målområde; og
   2. tiden til næste INR-måling efter en INR uden for området.
2. At afgøre, om en protokol til behandling af warfarin på plejehjem med lettere kommunikation til læger vil sænke antallet af bivirkninger (blødninger og tromboemboliske hændelser) blandt warfarinbehandlede beboere på interventionsgruppeplejehjem sammenlignet med kontrolplejehjem.
3. At producere et værktøjssæt til brug for plejehjem, som vil tillade formidling af denne tilgang til at forbedre kvaliteten og sikkerheden af ​​warfarin i plejehjemsmiljøet.

Vi foreslår at udføre denne undersøgelse på 26 plejehjem i Connecticut. Denne undersøgelse drager fordel af de komplementære færdigheder og erfaringer fra et tværfagligt forskerhold med ekspertise inden for geriatrisk medicin, geriatrisk klinisk farmakologi, kronisk sygdomsepidemiologi, effektiv klinisk kommunikation og gerontologisk sygepleje. Denne undersøgelse vil tjene til at udvide tidligere samarbejdende AHRQ-finansierede forskningsindsatser fokuseret på langtidsplejemiljøet mellem efterforskere baseret på University of Massachusetts Medical School og Qualidigm (tidligere Connecticut Peer Review Organization), en nationalt anerkendt kvalitetsforbedringsorganisation med tætte forbindelser til plejehjem på tværs af staten Connecticut.