Varfariinin turvallisuuden parantaminen hoitokodeissa

A. ERITYISET TAVOITTEET Pitkäaikainen oraalinen antikoagulanttihoito varfariinilla on välttämätöntä aivohalvausten ja muiden tromboembolisten tapahtumien ehkäisyssä, jotka liittyvät erilaisiin sairauksiin, joiden esiintyvyys lisääntyy vanhuksilla. Kuitenkin halu aloittaa antikoagulanttihoito iäkkäällä potilaalla lievenee huoli verenvuotoriskistä. Hoitokotien asukkaat ovat iäkkäiden potilaiden heikoimpia potilaita, ja heillä on lisääntynyt riski saada huumeisiin liittyviä iatrogeenisia vammoja, ei pelkästään ikääntymisen myötä tapahtuvien fysiologisten heikkenemien ja farmakologisten muutosten vuoksi, vaan myös erityisten kliinisten ja sosiaalisten muutosten vuoksi. olosuhteet, jotka ovat ominaisia ​​tälle hoitoympäristölle yli 1,7 miljoonalle amerikkalaiselle, jotka asuvat arviolta 16 000 hoitokodissa kaikkialla Yhdysvalloissa.

Olemme aiemmin osoittaneet, että sairauksien, joihin varfariini on indikoitu, esiintyvyys hoitokodin asukkaiden keskuudessa on korkea, varfariinin käyttö tässä väestössä on yleistä ja tämän hoidon hoidon laatu ei ole optimaalinen. Jopa 12 % hoitokodin asukkaista saa varfariinia eri syistä (lähes 200 000 hoitokodin asukasta valtakunnallisesti). Vaikka oraalisilla suorilla trombiinin estäjillä on ollut lupaus vähemmän monimutkaisina antikoagulantteina, ksimelagatraani on yhdistetty maksatoksisuuteen, eikä se ole vielä saanut Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston hyväksyntää käytettäväksi Yhdysvalloissa. Varfariini on lähitulevaisuudessa ainoa suun kautta otettava antikoagulantti, joka on saatavilla pitkäaikaiseen käyttöön vanhuksilla.

Aiempi tutkimuksemme, joka tehtiin AHRQ:n rahoittaman potilasturvallisuuden tutkimuksen ja käytännön huippuyksikön (PO1HS11534) alaisuudessa, osoitti ylivoimaisia ​​todisteita varfariinihoidon turvallisuusongelmista hoitokodissa. Tämän työn perusteella arvioimme varovaisesti, että hoitokodissa voi tapahtua vuodessa jopa 34 000 kuolemaan johtanutta, hengenvaarallista tai vakavaa varfariiniin liittyvää haittatapahtumaa, joista suurin osa voidaan ehkäistä. Näitä ovat sekä verenvuodot että tromboemboliset tapahtumat. Virheet varfariinin määräämisessä ja seurannassa ovat vastuussa lähes kaikista estettävissä olevista tapahtumista; riittämätön tiedonvälitys aikaisemmista kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) arvoista ja vuorovaikutteisista lääkkeistä oli tärkeä rooli monissa näistä tapahtumista.

Tässä hakemuksessa kuvattu tutkimus vastaa AHRQ:n tehtävää ja viraston vuoden 2006 tutkimuksen painopistealueita (NOT-HS-06-032). Tämä tutkimus käsittelee erityisesti hoidon puutteita, jotka liittyvät tärkeään lääkehoidon hallintaan ensisijaisessa väestöryhmässä, vanhainkodin iäkkäissä asukkaissa, väestössä, joka koostuu monista sairauksista kärsivistä henkilöistä, jotka käyttävät useita lääkkeitä; vanhainkodin ympäristö ja rakenne asettavat erityisiä haasteita, jotka voivat horjuttaa pyrkimyksiä tarjota korkealaatuista, turvallista ja tehokasta antikoagulanttihoitoa erityisen haavoittuvaiselle väestölle.

Ehdotetun interventiotutkimuksen lähtökohtana on, että virheet hoitokodin asukkaiden varfariinin määräämisessä ja seurannassa liittyvät hoitojärjestelmän ongelmiin. Hoitokodin lääkityshallintajärjestelmä sisältää laitoksen hoitohenkilökunnan sekä yleensä hoitokodin ulkopuoliset lääkärit, laboratoriot ja apteekkimyyjät, jotka ovat vuorovaikutuksessa palvelujen tarjoamiseksi asukkaille. Vaikka haittavaikutus tässä asetuksessa saattaa liittyä suoraan "inhimilliseen virheeseen", perimmäinen syy voidaan määritellä järjestelmän virheeksi, joka mahdollisti tällaisen virheen tapahtumisen. Hoitokodin asukkaiden varfariinihoidon hoidossa tärkeä perimmäinen syy on huono tiedonkulku. Eräs esimerkki on puhelinsoitto peittolääkärille virtsatietulehdusta sairastavasta asukkaasta antamatta tärkeitä tietoja siitä, että asukas käyttää varfariinia. Tuloksena voi olla antibioottimääräys, joka on vuorovaikutuksessa varfariinin kanssa, mikä lisää verenvuotokomplikaatioiden riskiä.

Varfariinihoidon hallinnan haasteisiin vastaamiseksi on ehdotettu monia järjestelmätason interventioita. Tällä hetkellä teknologiaan perustuvat strategiat, kuten tietokoneistettu lääkärin määräysten syöttö kliinisen päätöksenteon tuella, ovat vähemmän alttiita laajalle omaksumiselle hoitokodeissa. Muut vaihtoehdot, kuten erikoistuneet antikoagulaatiopalvelut, ovat logistisesti vaikeita toteuttaa ja kalliita. Lisäksi aikaisemmat tutkimuksemme ovat osoittaneet, että tällaisilla palveluilla ei vielä ole laajaa hyväksyntää käytettäväksi vanhainkodissa. Nämä rajoitukset huomioon ottaen ehdotamme matalan teknologian interventiota parantamaan antikoagulaation turvallisuutta hoitokodissa. Intervention tavoitteena on maksimoida varfariinihoidon hoitohenkilökunnan ja hoitokodin asukkaiden lääkäreiden välisen viestinnän tehokkuus. Interventio perustuu vakiintuneeseen lähestymistapaan USA:n asevoimien tilanneselvitykseen: SBAR - lyhenne sanoista Situation, Background, Assessment, Recommendation. Testaamme tämän lähestymistavan tehokkuutta sekä sen käyttöönoton ja hyväksynnän tasoa satunnaistetulla kokeella sekä tuotamme ja levitämme työkalupakin, jota voidaan soveltaa muissa hoitokodeissa sekä avustetuissa asumis- ja kotiterveysasetuksissa. Menestyessään tämä lähestymistapa toimii mallina muiden lääkeluokkien turvallisuuden parantamiseksi, jotka liittyvät suuriin estettävissä oleviin haittatapahtumiin, ja suojella hoitokodin asukkaita, joilla on erityinen riski lääkitykseen liittyviltä ongelmilta.

Ehdotamme sovitettua, satunnaistettua klusteritutkimusta, jossa on satunnaistaminen hoitokodin tasolla ja jolla on seuraavat erityiset tavoitteet:

1. Sen selvittämiseksi, parantaako hoitokodin varfariinin hallintaprotokolla, jossa on helpotettu kommunikointi lääkäreille, antikoagulaatiohoidon laatua. Antikoagulaatiohoidon laatua arvioidaan käyttämällä kahta pääasiallista laatumittaria:

   1. osuus ajasta, jonka varfariinia saavien hoitokodin asukkaiden kansainväliset normalisoidut suhteet (INR) ovat tavoiteterapeuttisella alueella; ja
   2. aika seuraavaan INR-mittaukseen alueen ulkopuolella olevan INR:n jälkeen.
2. Sen selvittämiseksi, alentaako hoitokodin varfariinin hoitoprotokolla, jossa on helpotettu kommunikointia lääkäreille, haittatapahtumien (verenvuoto ja tromboemboliset tapahtumat) määrää varfariinilla hoidetuilla interventioryhmän hoitokotien asukkailla verrattuna kontrollihoitokoteihin.
3. Tuottaa vanhainkotien käyttöön työkalupakki, joka mahdollistaa tämän lähestymistavan levittämisen varfariinin laadun ja turvallisuuden parantamiseksi hoitokodissa.

Ehdotamme tämän tutkimuksen suorittamista 26 vanhainkodissa Connecticutissa. Tässä tutkimuksessa hyödynnetään monitieteisen tutkimusryhmän täydentäviä taitoja ja kokemusta, jolla on asiantuntemusta geriatrian lääketieteen, geriatrian kliinisen farmakologian, kroonisten sairauksien epidemiologian, tehokkaan kliinisen viestinnän ja gerontologisen hoitotyön alalla. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on laajentaa aiempia AHRQ:n rahoittamia pitkäaikaishoitoon keskittyviä tutkimustoimia Massachusettsin yliopiston lääketieteellisen koulun tutkijoiden ja Qualidigmin (entinen Connecticut Peer Review Organization), kansallisesti tunnustetun laadun parantamisorganisaation välillä. läheiset yhteydet vanhainkoteihin Connecticutin osavaltiossa.