Verbesserung der Sicherheit von Warfarin in Pflegeheimen

A. SPEZIFISCHE ZIELE Eine langfristige orale Antikoagulanzientherapie mit Warfarin ist für die Prävention von Schlaganfällen und anderen thromboembolischen Ereignissen im Zusammenhang mit verschiedenen Erkrankungen, die bei älteren Menschen häufiger auftreten, von wesentlicher Bedeutung. Der Wunsch, bei einem älteren Patienten eine gerinnungshemmende Therapie einzuleiten, wird jedoch durch Bedenken hinsichtlich des Blutungsrisikos gedämpft. Die Bewohner von Pflegeheimen gehören zu den gebrechlichsten Patienten in der geriatrischen Bevölkerung und haben ein erhöhtes Risiko für arzneimittelbedingte iatrogene Verletzungen, nicht nur aufgrund der physiologischen Verschlechterungen und pharmakologischen Veränderungen, die mit zunehmendem Alter auftreten, sondern auch aufgrund der besonderen klinischen und sozialen Besonderheiten Umstände, die diese Pflegeumgebung für mehr als 1,7 Millionen Amerikaner kennzeichnen, die in schätzungsweise 16.000 Pflegeheimen in den Vereinigten Staaten leben.

Wir haben zuvor gezeigt, dass die Prävalenz von Erkrankungen, bei denen Warfarin indiziert ist, bei Bewohnern von Pflegeheimen hoch ist, der Einsatz von Warfarin in dieser Bevölkerungsgruppe weit verbreitet ist und die Qualität des Managements dieser Therapie nicht optimal ist. Bis zu 12 % der Pflegeheimbewohner erhalten aus verschiedenen Gründen Warfarin (bundesweit fast 200.000 Pflegeheimbewohner). Während orale direkte Thrombininhibitoren als weniger komplizierte Antikoagulanzien vielversprechend waren, wurde Ximelagatran mit Hepatotoxizität in Verbindung gebracht und wurde von der Food and Drug Administration noch nicht für die Verwendung in den USA zugelassen. Auf absehbare Zeit bleibt Warfarin das einzige verfügbare orale Antikoagulans Langzeitanwendung bei älteren Menschen.

Unsere früheren Untersuchungen, die unter der Schirmherrschaft eines vom AHRQ finanzierten Kompetenzzentrums für Patientensicherheitsforschung und -praxis (PO1HS11534) durchgeführt wurden, zeigten überwältigende Hinweise auf Sicherheitsprobleme bei der Warfarin-Therapie in Pflegeheimen. Basierend auf dieser Arbeit gehen wir vorsichtig davon aus, dass es in Pflegeheimen pro Jahr bis zu 34.000 tödliche, lebensbedrohliche oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Warfarin geben kann, von denen die meisten vermeidbar sein könnten. Hierzu zählen sowohl Blutungen als auch thromboembolische Ereignisse. Fehler bei der Verschreibung und Überwachung von Warfarin sind für fast alle vermeidbaren Ereignisse verantwortlich; Bei vielen dieser Ereignisse spielte die unzureichende Kommunikation von Informationen über frühere INR-Werte (International Normalised Ratio) und interagierende Medikamente eine wichtige Rolle.

Die im aktuellen Antrag beschriebene Forschungsstudie steht im Einklang mit der Mission von AHRQ und den erklärten Forschungsprioritäten der Agentur für das Geschäftsjahr 2006 (NOT-HS-06-032). Diese Forschung befasst sich speziell mit den Lücken in der Versorgung im Zusammenhang mit einem wichtigen Thema des Medikamententherapie-Managements in einer vorrangigen Bevölkerungsgruppe: älteren Bewohnern von Pflegeheimen, einer Bevölkerung, die aus Personen mit mehreren Erkrankungen besteht, die mehrere Medikamente einnehmen; Die Umgebung und Struktur des Pflegeheims stellen besondere Herausforderungen dar, die die Bemühungen um eine qualitativ hochwertige, sichere und wirksame Antikoagulationsversorgung für eine besonders gefährdete Bevölkerung zunichte machen können.

Die der vorgeschlagenen Interventionsstudie zugrunde liegende Prämisse ist, dass Fehler bei der Verschreibung und Überwachung von Warfarin für Pflegeheimbewohner mit Problemen im Pflegesystem zusammenhängen. Das System des Medikamentenmanagements im Pflegeheim umfasst das Pflegepersonal innerhalb der Einrichtung sowie die Ärzte, Labore und Apothekenverkäufer im Allgemeinen außerhalb des Pflegeheims, die interagieren, um den Bewohnern Dienstleistungen zu bieten. Während ein unerwünschtes Arzneimittelereignis in diesem Zusammenhang möglicherweise direkt mit einem „menschlichen Fehler“ verbunden ist, kann die Grundursache als Fehler im System definiert werden, der das Auftreten eines solchen Fehlers ermöglicht hat. Im Falle des Warfarin-Therapiemanagements für Pflegeheimbewohner ist ein schlechter Informationsfluss eine wichtige Grundursache. Ein Beispiel ist ein Telefonanruf bei einem zuständigen Arzt über einen Bewohner mit einer Harnwegsinfektion, ohne dass entscheidende Informationen darüber gegeben werden, dass der Bewohner Warfarin einnimmt. Das Ergebnis kann eine Verordnung eines Antibiotikums sein, das mit Warfarin interagiert, was zu einem erhöhten Risiko einer Blutungskomplikation führt.

Es wurden viele Interventionen auf Systemebene vorgeschlagen, um den Herausforderungen des Warfarin-Therapiemanagements zu begegnen. Derzeit sind technologiebasierte Strategien wie die computergestützte Erfassung ärztlicher Verordnungen mit klinischer Entscheidungsunterstützung für eine breite Akzeptanz in Pflegeheimen weniger geeignet. Andere Optionen wie spezielle Antikoagulationsdienste sind logistisch schwierig umzusetzen und teuer. Darüber hinaus haben unsere früheren Untersuchungen gezeigt, dass solche Dienste noch keine breite Akzeptanz für den Einsatz in Pflegeheimen finden. Angesichts dieser Einschränkungen schlagen wir eine technologiearme Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Antikoagulation im Pflegeheim vor. Die Intervention konzentriert sich auf die Maximierung der Effektivität der Kommunikation zwischen dem Pflegepersonal und den Ärzten der Warfarin-Bewohner von Pflegeheimen. Die Intervention wird auf einem etablierten Ansatz der US-Streitkräfte zur Lagebesprechung aufbauen: SBAR – ein Akronym für Situation, Hintergrund, Bewertung, Empfehlung. Wir werden die Wirksamkeit dieses Ansatzes sowie den Grad seiner Akzeptanz und Akzeptanz durch eine randomisierte Studie testen und ein Toolkit erstellen und verbreiten, das in anderen Pflegeheimen sowie in betreuten Wohn- und häuslichen Gesundheitseinrichtungen angewendet werden kann. Bei Erfolg wird dieser Ansatz als Modell für die Verbesserung der Sicherheit anderer Medikamentenkategorien dienen, die mit hohen Raten vermeidbarer unerwünschter Arzneimittelwirkungen verbunden sind, und für den Schutz von Pflegeheimbewohnern, die einem besonderen Risiko für medikamentenbedingte Probleme ausgesetzt sind.

Wir schlagen eine gematchte, Cluster-randomisierte Studie mit Randomisierung auf der Ebene des Pflegeheims vor, die folgende spezifische Ziele verfolgt:

1. Es sollte festgestellt werden, ob ein Warfarin-Managementprotokoll in Pflegeheimen mit erleichterter Kommunikation mit Ärzten die Qualität des Antikoagulationsmanagements verbessern wird. Die Qualität des Antikoagulationsmanagements wird anhand von zwei Hauptqualitätsmaßstäben bewertet:

   1. der Anteil der Zeit, in der die International Normalized Ratios (INRs) von Pflegeheimbewohnern, die Warfarin erhalten, innerhalb des therapeutischen Zielbereichs liegen; Und
   2. die Zeit bis zur nächsten INR-Messung nach einem INR-Wert außerhalb des Bereichs.
2. Es sollte festgestellt werden, ob ein Warfarin-Managementprotokoll in Pflegeheimen mit erleichterter Kommunikation mit Ärzten die Rate unerwünschter Ereignisse (Blutungen und thromboembolische Ereignisse) bei mit Warfarin behandelten Bewohnern von Pflegeheimen der Interventionsgruppe im Vergleich zu Pflegeheimen der Kontrollgruppe senkt.
3. Erstellung eines Toolkits für Pflegeheime, das die Verbreitung dieses Ansatzes zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit von Warfarin in Pflegeheimen ermöglicht.

Wir schlagen vor, diese Studie in 26 Pflegeheimen in Connecticut durchzuführen. Diese Studie nutzt die komplementären Fähigkeiten und Erfahrungen eines multidisziplinären Forschungsteams mit Fachkenntnissen in Geriatriemedizin, geriatrischer klinischer Pharmakologie, Epidemiologie chronischer Krankheiten, effektiver klinischer Kommunikation und gerontologischer Pflege. Diese Studie wird dazu dienen, frühere gemeinsame, von der AHRQ finanzierte Forschungsbemühungen mit Schwerpunkt auf der Langzeitpflege zwischen Forschern der University of Massachusetts Medical School und Qualidigm (ehemals Connecticut Peer Review Organization), einer landesweit anerkannten Organisation zur Qualitätsverbesserung, zu erweitern enge Verbindungen zu Pflegeheimen im gesamten Bundesstaat Connecticut.