Повышение безопасности варфарина в домах престарелых

А. КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ Длительная пероральная антикоагулянтная терапия с варфарином необходима для профилактики инсультов и других тромбоэмболических осложнений, связанных с различными заболеваниями, частота которых возрастает у пожилых людей. Однако желание начать антикоагулянтную терапию у пожилых пациентов сдерживается опасениями по поводу риска кровотечения. Постояльцы домов престарелых относятся к числу наиболее ослабленных пациентов в гериатрической популяции и подвергаются повышенному риску ятрогенных поражений, связанных с лекарственными препаратами, не только из-за физиологических нарушений и фармакологических изменений, происходящих с возрастом, но и из-за особых клинических и социальных особенностей. обстоятельства, которые характеризуют эту обстановку ухода за более чем 1,7 миллионами американцев, которые проживают примерно в 16 000 домов престарелых по всей территории Соединенных Штатов.

Ранее мы показали, что распространенность состояний, при которых показан варфарин, среди проживающих в домах престарелых высока, использование варфарина среди этой популяции распространено, а качество управления этой терапией субоптимально. Целых 12% жителей домов престарелых получают варфарин по разным причинам (почти 200 000 жителей домов престарелых по всей стране). В то время как пероральные прямые ингибиторы тромбина давали определенные надежды в качестве менее сложных антикоагулянтов, ксимелагатран был связан с гепатотоксичностью и еще не получил одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования в США. В обозримом будущем варфарин останется единственным пероральным антикоагулянтом, доступным для длительное применение в пожилом возрасте.

Наше предыдущее исследование, проведенное под эгидой финансируемого AHRQ Центра передового опыта по исследованиям и практике безопасности пациентов (PO1HS11534), продемонстрировало неопровержимые доказательства проблем безопасности при терапии варфарином в условиях дома престарелых. Основываясь на этой работе, мы консервативно подсчитали, что в условиях домов престарелых может происходить до 34 000 смертельных, угрожающих жизни или серьезных побочных эффектов, связанных с варфарином, в год, большинство из которых можно предотвратить. К ним относятся как кровотечения, так и тромбоэмболические явления. Ошибки в назначении и мониторинге варфарина являются причиной почти всех предотвратимых событий; неадекватная передача информации о предшествующих значениях международного нормализованного отношения (МНО) и взаимодействующих лекарствах сыграла важную роль во многих из этих событий.

Исследование, описанное в данной заявке, соответствует миссии AHRQ и заявленным приоритетам исследований Агентства на 2006 финансовый год (NOT-HS-06-032). В этом исследовании специально рассматриваются пробелы в уходе, связанные с важным вопросом управления медикаментозной терапией в приоритетной группе населения, пожилых обитателях домов престарелых, популяции, состоящей из людей с множественными заболеваниями, которые принимают несколько лекарств; обстановка и структура дома престарелых создают особые проблемы, которые могут подорвать усилия по обеспечению высококачественной, безопасной и эффективной антикоагулянтной помощи особо уязвимым группам населения.

Предпосылка, лежащая в основе предлагаемого интервенционного исследования, заключается в том, что ошибки в назначении и мониторинге варфарина жителям домов престарелых связаны с проблемами в системе ухода. Система управления лекарствами в доме престарелых включает медперсонал в учреждении, а также врачей, лабораторий и аптечных продавцов, как правило, за пределами дома престарелых, которые взаимодействуют, чтобы предоставлять услуги жителям. В то время как неблагоприятное лекарственное событие в этих условиях может быть напрямую связано с «человеческой ошибкой», основная причина может быть определена как дефект в системе, который допустил такую ​​​​ошибку. В случае лечения варфарином пациентов домов престарелых важной первопричиной является плохой поток информации. Одним из примеров является телефонный звонок лечащему врачу о резиденте с инфекцией мочевыводящих путей без предоставления важной информации о том, что он принимает варфарин. Результатом может стать назначение антибиотика, который взаимодействует с варфарином, что приводит к повышенному риску кровотечения.

Для решения проблем управления терапией варфарином было предложено множество вмешательств системного уровня. В настоящее время основанные на технологиях стратегии, такие как компьютеризированный ввод врачебных распоряжений с поддержкой принятия клинических решений, в меньшей степени поддаются широкому внедрению в домах престарелых. Другие варианты, такие как специализированные антикоагулянтные службы, сложно реализовать с точки зрения логистики и они дороги. Кроме того, наши предыдущие исследования показали, что такие услуги еще не получили широкого признания для использования в условиях домов престарелых. Учитывая эти ограничения, мы предлагаем низкотехнологичное вмешательство для повышения безопасности антикоагулянтной терапии в доме престарелых. Вмешательство направлено на максимальное повышение эффективности общения между медсестринским персоналом и врачами проживающих в домах престарелых, принимающих варфарин. Вмешательство будет основываться на установленном подходе к брифингу по ситуации, взятом из вооруженных сил США: SBAR — аббревиатура, обозначающая ситуацию, предысторию, оценку, рекомендацию. Мы проверим эффективность этого подхода и уровень его принятия и принятия с помощью рандомизированного исследования, а также создадим и распространим набор инструментов, который можно будет применять в других домах престарелых, а также в учреждениях с престарелыми и домашнем медицинском обслуживании. В случае успеха этот подход послужит моделью для повышения безопасности других категорий лекарств, связанных с высокой частотой предотвратимых нежелательных явлений, связанных с приемом лекарств, а также для защиты жителей домов престарелых с особым риском возникновения проблем, связанных с приемом лекарств.

Мы предлагаем согласованное кластерно-рандомизированное исследование с рандомизацией на уровне дома престарелых, которое преследует следующие конкретные цели:

1. Определить, улучшит ли протокол управления варфарином в доме престарелых с облегченным общением с врачами качество лечения антикоагулянтами. Качество антикоагулянтной терапии будет оцениваться с использованием двух основных показателей качества:

   1. доля времени, в течение которого жители домов престарелых, получающие варфарин, имеют свои международные нормализованные отношения (МНО) в пределах целевого терапевтического диапазона; и
   2. время до следующего измерения INR после того, как INR выходит за пределы допустимого диапазона.
2. Определить, снизит ли протокол лечения варфарином в домах престарелых с облегченным общением с врачами частоту нежелательных явлений (кровотечения и тромбоэмболические явления) среди получавших варфарин жителей домов престарелых группы вмешательства по сравнению с контрольными домами престарелых.
3. Создать инструментарий для использования в домах престарелых, который позволит распространить этот подход к повышению качества и безопасности варфарина в условиях домов престарелых.

Мы предлагаем провести это исследование в 26 домах престарелых в Коннектикуте. В этом исследовании используются дополнительные навыки и опыт междисциплинарной исследовательской группы, обладающей знаниями в области гериатрической медицины, гериатрической клинической фармакологии, эпидемиологии хронических заболеваний, эффективной клинической коммуникации и геронтологического ухода. Это исследование послужит расширению предыдущих совместных исследований, финансируемых AHRQ, сосредоточенных на условиях длительного ухода, между исследователями из Медицинской школы Массачусетского университета и Qualidigm (ранее Коннектикутская организация экспертной оценки), признанной на национальном уровне организацией по улучшению качества с тесные связи с домами престарелых в штате Коннектикут.