Verbetering van de veiligheid van warfarine in verpleeghuizen

A. SPECIFIEKE DOELSTELLINGEN Langdurige orale anticoagulantiatherapie met warfarine is essentieel voor de preventie van beroertes en andere trombo-embolische voorvallen die verband houden met verschillende medische aandoeningen die vaker voorkomen bij ouderen. De wens om antistollingstherapie te starten bij een oudere patiënt wordt echter getemperd door bezorgdheid over het risico op bloedingen. De bewoners van verpleeghuizen behoren tot de meest kwetsbare patiënten in de geriatrische populatie en lopen een verhoogd risico op drugsgerelateerd iatrogeen letsel, niet alleen vanwege de fysiologische achteruitgang en farmacologische veranderingen die optreden bij het ouder worden, maar ook vanwege de speciale klinische en sociale omstandigheden die kenmerkend zijn voor deze setting van zorg voor meer dan 1,7 miljoen Amerikanen die in naar schatting 16.000 verpleeghuizen in de Verenigde Staten wonen.

We hebben eerder aangetoond dat de prevalentie van aandoeningen waarvoor warfarine geïndiceerd is onder verpleeghuisbewoners hoog is, dat het gebruik van warfarine onder deze populatie gebruikelijk is en dat de kwaliteit van het beheer van deze therapie niet optimaal is. Maar liefst 12% van de verpleeghuisbewoners krijgt om verschillende redenen warfarine (bijna 200.000 verpleeghuisbewoners in het hele land). Hoewel orale directe trombineremmers enige belofte hebben gehouden als minder gecompliceerde anticoagulantia, is ximelagatran in verband gebracht met hepatotoxiciteit en heeft het nog geen goedkeuring gekregen van de Food and Drug Administration voor gebruik in de V.S. In de nabije toekomst blijft warfarine het enige orale anticoagulans dat beschikbaar is voor langdurig gebruik bij ouderen.

Ons eerdere onderzoek, uitgevoerd onder auspiciën van een door de AHRQ gefinancierd Centre of Excellence for Patient Safety Research and Practice (PO1HS11534), toonde overweldigend bewijs van veiligheidsproblemen met warfarinetherapie in verpleeghuizen. Op basis van dat werk schatten we conservatief dat er in de verpleeghuisomgeving maar liefst 34.000 fatale, levensbedreigende of ernstige nadelige warfarine-gerelateerde gebeurtenissen per jaar kunnen plaatsvinden, waarvan de meeste mogelijk te voorkomen zijn. Deze omvatten zowel bloedingen als trombo-embolische voorvallen. Fouten bij het voorschrijven en controleren van warfarine zijn verantwoordelijk voor bijna alle vermijdbare gebeurtenissen; ontoereikende communicatie van informatie over eerdere waarden van de internationale genormaliseerde ratio (INR) en op elkaar inwerkende medicijnen speelde bij veel van deze gebeurtenissen een belangrijke rol.

De onderzoeksstudie beschreven in de huidige aanvraag resoneert met de missie van AHRQ en de verklaarde onderzoeksprioriteiten van het Agentschap voor FY2006 (NOT-HS-06-032). Dit onderzoek richt zich specifiek op de lacunes in de zorg met betrekking tot een belangrijk probleem met het beheer van medicatietherapie in een prioritaire populatie, oudere bewoners van verpleeghuizen, een populatie bestaande uit personen met meerdere medische aandoeningen die meerdere medicijnen gebruiken; de setting en structuur van het verpleeghuis stellen speciale uitdagingen die de inspanningen om hoogwaardige, veilige en effectieve antistollingszorg te bieden aan een bijzonder kwetsbare bevolkingsgroep, kunnen ondermijnen.

Het uitgangspunt van het voorgestelde interventieonderzoek is dat fouten bij het voorschrijven en monitoren van warfarine aan verpleeghuisbewoners samenhangen met problemen in het zorgsysteem. Het systeem van medicatiebeheer in het verpleeghuis omvat het verplegend personeel binnen de faciliteit, en de artsen, laboratoria en apotheekverkopers die over het algemeen buiten het verpleeghuis staan ​​en samenwerken om diensten aan de bewoners te verlenen. Hoewel een bijwerking in deze setting direct verband kan houden met een "menselijke fout", kan de hoofdoorzaak worden gedefinieerd als het defect in het systeem waardoor een dergelijke fout kon optreden. In het geval van behandeling met warfarine voor verpleeghuisbewoners is een belangrijke oorzaak een slechte informatiestroom. Een voorbeeld is een telefoontje naar een behandelend arts over een bewoner met een urineweginfectie zonder cruciale informatie te geven dat de bewoner warfarine gebruikt. Het resultaat kan een bestelling zijn voor een antibioticum dat interageert met warfarine, wat leidt tot een verhoogd risico op een bloedingscomplicatie.

Er zijn veel interventies op systeemniveau voorgesteld om de uitdagingen van het beheer van warfarinetherapie aan te pakken. Op dit moment zijn op technologie gebaseerde strategieën, zoals geautomatiseerde invoer van doktersorders met ondersteuning voor klinische beslissingen, minder vatbaar voor wijdverspreide acceptatie door verpleeghuizen. Andere opties, zoals gespecialiseerde antistollingsdiensten, zijn logistiek moeilijk te implementeren en duur. Bovendien heeft ons eerdere onderzoek gesuggereerd dat dergelijke diensten nog geen brede acceptatie hebben voor gebruik in de verpleeghuisomgeving. Gezien deze beperkingen stellen we een low-tech interventie voor om de veiligheid van antistolling in het verpleeghuis te verbeteren. De interventie richt zich op het maximaliseren van de effectiviteit van de communicatie tussen het verplegend personeel en artsen van verpleeghuisbewoners die warfarine gebruiken. De interventie zal voortbouwen op een gevestigde aanpak voor situatiebriefing afkomstig van de Amerikaanse strijdkrachten: SBAR - een acroniem dat staat voor Situation, Background, Assessment, Recommendation. We zullen de effectiviteit van deze aanpak en de mate van adoptie en acceptatie testen door middel van een gerandomiseerde studie, en we zullen een toolkit produceren en verspreiden die kan worden toegepast in andere verpleeghuizen, maar ook in instellingen voor begeleid wonen en thuiszorg. Indien succesvol, zal deze aanpak als model dienen voor het verbeteren van de veiligheid van andere medicatiecategorieën die gepaard gaan met hoge percentages vermijdbare bijwerkingen, en voor het beschermen van verpleeghuisbewoners die een bijzonder risico lopen op medicatiegerelateerde problemen.

We stellen een gematchte, clustergerandomiseerde studie voor, met randomisatie op het niveau van het verpleeghuis, met de volgende specifieke doelstellingen:

1. Om te bepalen of een warfarinebeheerprotocol voor verpleeghuizen met gefaciliteerde communicatie naar artsen de kwaliteit van het antistollingsbeheer zal verbeteren. De kwaliteit van de antistollingsbehandeling zal worden beoordeeld aan de hand van twee belangrijke kwaliteitsmaatregelen:

   1. het deel van de tijd dat verpleeghuisbewoners die warfarine krijgen, hun internationale genormaliseerde ratio's (INR's) binnen het beoogde therapeutische bereik hebben; En
   2. de tijd tot de volgende INR-meting na een INR buiten bereik.
2. Om te bepalen of een warfarinebeheerprotocol voor verpleeghuizen met gefaciliteerde communicatie naar artsen het aantal bijwerkingen (bloedingen en trombo-embolische voorvallen) zal verlagen bij met warfarine behandelde bewoners van verpleeghuizen van interventiegroepen in vergelijking met controle-verpleeghuizen.
3. Een toolkit produceren voor gebruik door verpleeghuizen die de verspreiding van deze aanpak voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van warfarine in de verpleeghuisomgeving mogelijk zal maken.

Wij stellen voor om dit onderzoek uit te voeren in 26 verpleeghuizen in Connecticut. Deze studie maakt gebruik van de complementaire vaardigheden en ervaring van een multidisciplinair onderzoeksteam met expertise in geriatrische geneeskunde, geriatrische klinische farmacologie, epidemiologie van chronische ziekten, effectieve klinische communicatie en gerontologische verpleging. Deze studie zal dienen ter uitbreiding van eerdere, door AHRQ gefinancierde onderzoeksinspanningen gericht op de langdurige zorg, tussen onderzoekers van de University of Massachusetts Medical School en Qualidigm (voorheen de Connecticut Peer Review Organization), een nationaal erkende organisatie voor kwaliteitsverbetering met nauwe banden met verpleeghuizen in de staat Connecticut.