요양원에서 와파린의 안전성 향상

A. 특정 목적 와파린을 사용한 장기간 경구용 항응고제 치료는 노인의 유병률이 증가하는 다양한 의학적 상태와 관련된 뇌졸중 및 기타 혈전색전증을 예방하는 데 필수적입니다. 그러나 고령 환자에서 항응고제 치료를 시작하려는 욕구는 출혈 위험에 대한 우려로 인해 누그러졌습니다. 요양원 거주자는 노인 인구 중에서 가장 허약한 환자에 속하며 노화에 따라 발생하는 생리적 쇠퇴 및 약리학적 변화뿐만 아니라 특수한 임상적, 사회적 미국 전역의 약 16,000개 요양원에 거주하는 170만 명 이상의 미국인을 위한 이 보호 환경을 특징짓는 상황.

우리는 이전에 요양원 거주자들 사이에서 와파린이 지시되는 조건의 유병률이 높고, 이 인구 사이에서 와파린 사용이 일반적이며, 이 요법의 관리 품질이 최적이 아님을 보여주었습니다. 요양원 거주자의 12%가 다양한 이유로 와파린을 투여받습니다(전국적으로 약 200,000명의 요양원 거주자). 경구용 직접 트롬빈 억제제가 덜 복잡한 항응고제로서 어느 정도 유망한 반면, 자이멜라가트란은 간독성과 관련이 있으며 아직 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받지 못했습니다. 가까운 장래에 와파린은 노인의 장기간 사용.

AHRQ가 자금을 지원하는 환자 안전 연구 및 실습을 위한 우수 센터(PO1HS11534)의 후원으로 수행된 우리의 이전 연구는 요양원 ​​환경에서 와파린 요법의 안전 문제에 대한 압도적인 증거를 입증했습니다. 그 작업을 기반으로 우리는 요양원 ​​환경에서 연간 34,000건의 치명적, 생명을 위협하거나 심각한 와파린 관련 부작용이 발생할 수 있으며 대부분 예방 가능할 수 있다고 보수적으로 추정합니다. 여기에는 출혈과 혈전색전증이 모두 포함됩니다. 예방 가능한 거의 모든 사건의 원인은 와파린 처방 및 모니터링 오류입니다. 이전의 INR(International Normalized Ratio) 값과 약물 상호 작용에 관한 정보의 부적절한 전달은 이러한 많은 사건에서 중요한 역할을 했습니다.

현재 신청서에 설명된 연구 조사는 AHRQ의 사명과 FY2006에 대한 기관의 명시된 연구 우선 순위(NOT-HS-06-032)에 공감합니다. 이 연구는 특히 우선 순위 인구, 요양원 노인 거주자, 여러 가지 약물을 복용하는 여러 가지 의학적 상태를 가진 개인으로 구성된 인구의 중요한 약물 치료 관리 문제와 관련된 치료의 격차를 다룹니다. 요양원 환경과 구조는 특히 취약한 인구에게 고품질의 안전하고 효과적인 항응고 치료를 제공하려는 노력을 전복시킬 수 있는 특별한 문제를 제기합니다.

제안된 개입 연구의 기본 전제는 요양원 ​​거주자를 위한 와파린 처방 및 모니터링 오류가 치료 시스템의 문제와 관련되어 있다는 것입니다. 요양원의 약물 관리 시스템에는 시설 내의 간호 직원과 일반적으로 요양원 외부에서 거주자에게 서비스를 제공하기 위해 상호 작용하는 의사, 실험실 및 약국 공급 업체가 포함됩니다. 이 환경에서 약물 부작용 사건은 "인적 오류"와 직접적으로 연결될 수 있지만 근본 원인은 그러한 오류가 발생하도록 허용한 시스템의 결함으로 정의될 수 있습니다. 요양원 입소자를 위한 와파린 치료 관리의 경우 중요한 근본 원인은 빈약한 정보 흐름입니다. 한 가지 예는 거주자가 와파린을 복용하고 있다는 중요한 정보를 제공하지 않고 요로 감염이 있는 거주자에 대해 담당 의사에게 전화를 거는 것입니다. 그 결과 와파린과 상호 작용하는 항생제를 주문하여 출혈 합병증의 위험이 증가할 수 있습니다.

와파린 치료 관리의 문제를 해결하기 위해 많은 시스템 수준 개입이 제안되었습니다. 현재 임상 의사 결정 지원이 포함된 전산화된 의사 지시 입력과 같은 기술 기반 전략은 요양원에서 널리 채택되기에는 적합하지 않습니다. 특수 항응고 서비스와 같은 다른 옵션은 구현하기 어렵고 비용이 많이 듭니다. 또한, 우리의 이전 연구는 그러한 서비스가 요양원 환경에서 사용하기 위해 아직 광범위하게 수용되지 않는다고 제안했습니다. 이러한 한계를 감안할 때, 우리는 요양원에서 항응고제의 안전성을 향상시키기 위한 낮은 기술 개입을 제안합니다. 중재는 와파린에 대한 간호 직원과 요양원 거주자의 의사 간의 의사 소통의 효율성을 최대화하는 데 중점을 둡니다. 개입은 미군에서 가져온 상황 브리핑을 위한 확립된 접근 방식인 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation의 약자)를 기반으로 합니다. 우리는 무작위 시험을 통해 이 접근 방식의 효과와 채택 및 수용 수준을 테스트하고 다른 요양원뿐만 아니라 보조 생활 및 가정 건강 설정에 적용할 수 있는 툴킷을 생산 및 배포할 것입니다. 성공할 경우, 이 접근 방식은 예방 가능한 높은 비율의 약물 부작용과 관련된 다른 약물 범주의 안전성을 개선하고 약물 관련 문제의 특별한 위험에 처한 요양원 거주자를 보호하기 위한 모델이 될 것입니다.

우리는 다음과 같은 특정 목표를 가진 요양원 수준에서 무작위화되는 일치하는 클러스터 무작위 시험을 제안합니다.

1. 의사와의 의사소통이 용이한 요양원 와파린 관리 프로토콜이 항응고 관리의 질을 향상시킬 수 있는지 여부를 결정합니다. 항응고 관리의 품질은 두 가지 주요 품질 측정을 사용하여 평가됩니다.

   1. 와파린을 받는 요양원 ​​거주자가 목표 치료 범위 내에서 국제 정상화 비율(INR)을 갖는 시간의 비율; 그리고
   2. 범위를 벗어난 INR 후 다음 INR 측정까지의 시간.
2. 의사와의 의사 소통이 용이한 요양원 와파린 관리 프로토콜이 대조군 요양원에 비해 중재 그룹 요양원의 와파린 치료 거주자 사이에서 부작용(출혈 및 혈전색전증 사건) 비율을 낮추는지 여부를 결정합니다.
3. 요양원 환경에서 와파린의 품질과 안전성을 향상시키는 이 접근 방식을 보급할 수 있도록 요양원에서 사용할 툴킷을 제작합니다.

우리는 코네티컷의 26개 요양원에서 이 연구를 수행할 것을 제안합니다. 이 연구는 노인 의학, 노인 임상 약리학, 만성 질환 역학, 효과적인 임상 커뮤니케이션 및 노인 간호에 대한 전문 지식을 갖춘 다학제 연구팀의 보완적인 기술과 경험을 활용합니다. 이 연구는 매사추세츠 대학교 의과대학에 기반을 둔 조사자들과 국가적으로 인정받는 품질 개선 조직인 Qualidigm(이전 코네티컷 동료 검토 기구) 간의 장기 치료 환경에 초점을 맞춘 이전의 공동 AHRQ 지원 연구 노력을 확장하는 데 도움이 될 것입니다. 코네티컷 주 전역의 요양원과의 긴밀한 연결.