Intralezionální antimon pro bolivijskou kožní leishmaniózu

Kožní leishmanióza je endemická v Novém světě od přibližně americko-mexické hranice přes Střední Ameriku a severní část Jižní Ameriky až po úroveň Rio de Janeira.

Až donedávna byl standardní léčbou leishmanióz pětimocný antimon (Glucantime nebo Pentostam). Míra vyléčení L panamensis v Kolumbii je 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], velká studie s několika formulacemi antimonu zjistila kombinovanou míru vyléčení Bolívie-Kolumbie 86 % [Soto, 2004b] a míra vyléčení v Palos Blancos, Bolívie je 15 z 16 = 94 % [Soto, 2008 ]. Pentavalentní antimoniká však mají nevýhody vícenásobných injekcí během alespoň 3 týdnů a mírnou až střední klinickou toxicitu: lokální bolest v místě vpichu a generalizované myalgie a artralgie, které mohou být závažné a mohou způsobit částečné nebo definitivní přerušení léčby, gastrointestinální potíže zvýšení jaterních enzymů, zvýšení enzymů slinivky břišní a vzácněji, ale s nebezpečím pro život problémy s repolarizací komor [Soto, 2005, Velez 2010], které jsou všechny zvláště nepříjemné pro lokalizovaný středně závažný klinický problém, jako je kožní leishmanióza, která obvykle není nebezpečná pro pacient.

V Kolumbii a Bolívii se nyní ukázalo, že perorální přípravek Miltefosine je stejně účinný jako antimon. V Kolumbii byla míra vyléčení miltefosinu 91 % [Soto 2004a] a v právě dokončené studii v Palos Blancos byla míra vyléčení miltefosinu 32 z 37 = 88 % . Nežádoucí účinky pozorované u pacientů s kožním onemocněním, které lze specificky připsat léku, jsou nauzea a zvracení mírného stupně u přibližně 25 % pacientů a nízké zvýšení kreatininu také u přibližně 25 % pacientů [Soto 2001; Soto 2004]. Nyní, když kožní leishmanióza postihuje více žen v reprodukčním věku, je zde zásadní nepříjemnost, protože miltefosin nelze užívat během těhotenství a kojení; navíc prodloužené kúry (4 týdny) znesnadňují adherenci k léčbě a objevují se riziko neúplné léčby nebo může být nutné podávání pod dohledem během celé kúry.

U malých, jednotlivých lézí mohou vedlejší účinky a cena systémové terapie antimonem nebo miltefosinem převážit nad výhodou vyléčení. U takových lézí by byla atraktivní cílená lokální terapie, pokud je účinná. Náklady na zboží budou nízké a systémové nežádoucí příhody nebudou existovat.

Z těchto důvodů je lokální léčba leishmanióz v současnosti předmětem intenzivního celosvětového zájmu, včetně nedávného zasedání PAHO [červenec 2010] v Kolumbii. Hlavními kandidáty jsou topické přípravky paromomyinu, lokální teplo, protože kožní leishmánie jsou citlivé na teplo, lokální zmrazení jako u jakékoli dermatologické léze a intralezionální injekce antimonu. Schopnost topických přípravků paromomycinu vyléčit závisí na průniku tohoto dvojmocného kationtu do léze a závisí tedy na přesném složení krému, ve kterém je paromomycin rozpuštěn. Kromě kombinace paromomycinu a MBCL ve vazelíně, která měla minimální účinnost v Kolumbii [Soto 1998], jsou patentované krémy obsahující paromomycin předmětem zkoumání, ale nelze je získat jinak než od Pharma. Byly publikovány zprávy o lokální termoterapii, ale opět je klíčovým problémem pronikání činidla [v tomto případě tepla] do léze a nejlepší přístup je obtížné použít, protože vyžaduje přístroj za 25 000 USD a existuje riziko infekcí prostřednictvím elektrod .

Intralezionální injekce antimonu byla také použita pro L major z Íránu a také s mírnou rychlostí vyléčení [56 %: Asilian 2004]. Tento terapeutický přístup byl však použit pro L braziliensis z Brazílie, s atraktivní mírou vyléčení po 3 měsících 80 % [Oliveira-Neto 1997]. Protože intralezionální injekce Sb jsou lokální terapií s nejlepší hlášenou mírou vyléčení jihoamerického onemocnění L braziliensis, což je druh, který způsobuje onemocnění v Bolívii, bude tato pilotní studie lokální terapie bolivijského onemocnění L braziliensis hodnotit intralezionální léčbu Sb.

Kryoterapie byla použita jako jediná terapie pro L dur z Íránu. Míra vyléčení byla skromná: 50-60 % [Asilian 2004; Layegh 2009]. Nicméně kryoterapie může mít atraktivní míru vyléčení proti L braziliensis. Proto bude v této pilotní studii hodnocena i kryoterapie.

Pacienti, kteří dostávají intralezionální Sb, budou randomizováni oproti pacientům, kteří dostávají kryoterapii a také proti pacientům, kteří dostávají změkčující krém Protože Il Sb je možná slibnější než kryoterapie, více pacientů dostane Il Sb (30), než bude dostávat kryoterapii (20) Změkčující krém může zlepšit reakci hostitele na trauma parazitárního procesu, nicméně změkčující krém je léčbou placebem ve specificky antiparazitickém smyslu. Spontánní míra vyléčení je v Bolívii neznámá, proto tato skupina poslouží ke stanovení této klíčové hodnoty a umožní srovnání míry IL Sb a míry kryoterapie s ní. Ačkoli 20 pacientů bude randomizováno do skupiny „placebo“, pravidla pro zastavení jsou taková, že pokud selžou 4 raní pacienti nebo celkem 6 pacientů v této skupině, nebudou do studie zařazeni žádní další pacienti s „placebem“.