Intralesional antimon för boliviansk kutan leishmaniasis

Kutan leishmaniasis är endemisk i den nya världen från ungefär den amerikansk-mexikanska gränsen genom Centralamerika och den norra delen av Sydamerika ner till Rio de Janeiros nivå.

Tills nyligen var standardbehandlingen för leishmaniaserna pentavalent antimon (Glucantime eller Pentostam). Läkningsgraden för L panamensis i Colombia är 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], fann en stor studie med flera formuleringar av antimon en kombinerad botningsgrad från Bolivia-Colombia på 86 % [Soto, 2004b], och botningsgraden i Palos Blancos, Bolivia är 15 av 16 = 94 % [ Soto, 2008 ]. Icke desto mindre har pentavalenta antimonialmedel nackdelarna med flera injektioner under minst 3 veckor och mild till måttlig klinisk toxicitet: lokal smärta vid injektionsstället och generaliserade myalgier och artralgier som kan vara allvarliga och ansvariga för partiellt eller definitivt avbrott av behandlingen, gastrointestinala besvär. , förhöjningar av leverenzymer, förhöjda enzymer i bukspottkörteln och mer sällan men med fara för livventrikulära repolarisationsproblem [Soto, 2005, Velez 2010], vilka alla är särskilt obehagliga för ett lokaliserat måttligt kliniskt problem såsom kutan leishmaniasis som vanligtvis inte är farlig för patienten.

Det orala medlet Miltefosine har nu visat sig vara lika effektivt som antimon i Colombia och Bolivia. I Colombia var botningsgraden för miltefosin 91 % [Soto 2004a] och i den just avslutade studien i Palos Blancos var botningsgraden för miltefosin 32 av 37 = 88 %. Biverkningar som ses hos patienter med kutan sjukdom som specifikt kan hänföras till läkemedlet är illamående och kräkningar av mild grad hos cirka 25 % av patienterna och låggradig förhöjning av kreatinin även hos cirka 25 % av patienterna [Soto 2001; Soto 2004]. Nu när kutan leishmaniasis drabbar fler kvinnor i reproduktiv ålder, finns det ett avgörande besvär eftersom miltefosin inte kan tas under graviditet och amning; ytterligare förlängda kurer (4 veckor) gör det svårare att följa terapin och uppstår risk för ofullständiga behandlingar eller så kan det bli nödvändigt övervakad administrering under hela kuren.

För små enstaka lesioner kan biverkningarna och kostnaden för systemisk behandling med antimon eller miltefosin uppväga fördelarna med att bota. För sådana lesioner skulle riktad lokal terapi vara attraktiv om den är effektiv. Kostnaden för varor kommer att vara låg, och systemiska negativa händelser skulle vara obefintliga.

Av dessa skäl är aktuell behandling av leishmaniaserna för närvarande föremål för ett intensivt världsomspännande intresse, inklusive vid ett nyligen [juli 2010] PAHO-möte i Colombia. De ledande kandidaterna är topikala formuleringar av paromomyin, lokal värme eftersom kutan leishmania är värmekänslig, lokal frysning enligt varje dermatologisk lesion och intralesionala injektioner av antimon. Förmågan hos topiska formuleringar av paromomycin att bota beror på penetration av denna tvåvärda katjon i lesionen och beror således på den exakta formeln för krämen i vilken paromomycinet är löst. Förutom kombinationen av paromomycin plus MBCL i vaselin, som hade minimal effekt i Colombia [Soto 1998], är patenterade paromomycin-innehållande krämer under utredning men kan inte erhållas förutom från Pharma. Rapporter om lokal termoterapi har publicerats, men återigen är nyckelfrågan penetration av medlet [i det här fallet värme] till lesionen och det bästa tillvägagångssättet är svårt att använda eftersom det kräver en maskin för 25 000 USD och det finns en risk för infektioner via elektroder .

Intralesional injektion av antimon har också använts för L-dur från Iran, och även med en blygsam botningshastighet [56%: Asilian 2004]. Detta terapeutiska tillvägagångssätt har emellertid använts för L braziliensis från Brasilien, med en attraktiv botningsgrad efter 3 månader på 80 % [Oliveira-Neto 1997]. Eftersom intralesionala Sb-injektioner är den lokala terapin med den bästa rapporterade botningsfrekvensen för sydamerikansk L braziliensis-sjukdom, arten som orsakar sjukdom i Bolivia, kommer denna pilotstudie av lokal terapi för boliviansk L braziliensis-sjukdom att utvärdera intralesional Sb-terapi.

Kryoterapi har använts som enda terapi för L-dur från Iran. Läkningsgraden var blygsam: 50-60 % [Asialian 2004; Layegh 2009]. Ändå kan kryoterapi ha en attraktiv botningshastighet mot L braziliensis. Därför kommer även kryoterapi att utvärderas i denna pilotstudie.

Patienter som får intralesional Sb kommer att randomiseras jämfört med patienter som får kryoterapi och även jämfört med patienter som får en mjukgörande kräm Eftersom Il Sb kanske har mer lovande än kryoterapi kommer fler patienter att få Il Sb (30) än som får kryoterapi (20) Den mjukgörande krämen kan förbättra värdens svar på traumat av den parasitära processen, men mjukgörande kräm är en placebobehandling i den specifikt antiparasitiska bemärkelsen. Den spontana botningshastigheten är okänd i Bolivia, så denna grupp kommer att tjäna till att fastställa detta nyckelvärde och möjliggöra jämförelse av IL Sb-hastigheten och kryoterapihastigheten med den. Även om 20 patienter kommer att randomiseras till "placebo"-gruppen, är stoppreglerna sådana att om 4 tidiga patienter eller totalt 6 patienter i denna grupp misslyckas, kommer inga fler "placebo"-patienter att ingå i studien.