Antimônio intralesional para leishmaniose cutânea boliviana

A leishmaniose cutânea é endêmica no Novo Mundo desde aproximadamente a fronteira EUA-México através da América Central e parte norte da América do Sul até o nível do Rio de Janeiro.

Até recentemente, o tratamento padrão para as leishmanioses era o antimônio pentavalente (Glucantime ou Pentostam). A taxa de cura para L panamensis na Colômbia é de 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], um grande estudo com várias formulações de antimônio encontrou uma taxa de cura combinada Bolívia-Colômbia de 86% [Soto, 2004b], e a taxa de cura em Palos Blancos, Bolívia é de 15 de 16 = 94% [ Soto, 2008 ]. No entanto, os antimoniais pentavalentes apresentam as desvantagens de injeções múltiplas durante pelo menos 3 semanas e toxicidade clínica leve a moderada: dor local no local das injeções e mialgias e artralgias generalizadas que podem ser graves e responsáveis ​​pela interrupção parcial ou definitiva da terapia, queixas gastrointestinais , elevações das enzimas hepáticas, elevações das enzimas pancreáticas e, mais raramente, mas com risco de vida, problemas de repolarização ventricular [Soto, 2005, Velez 2010], todos os quais são particularmente desagradáveis ​​para um problema clínico moderado localizado, como a leishmaniose cutânea, que geralmente não é perigosa para o paciente.

O agente oral Miltefosine já demonstrou ser tão eficaz quanto o antimônio na Colômbia e na Bolívia. Na Colômbia, a taxa de cura para miltefosine foi de 91% [Soto 2004a] e no estudo recém-concluído em Palos Blancos, a taxa de cura para miltefosine foi de 32 de 37 = 88%. Os efeitos colaterais observados em pacientes com doença cutânea que podem ser especificamente atribuídos à droga são náuseas e vômitos de grau leve em aproximadamente 25% dos pacientes e elevação de baixo grau de creatinina também em aproximadamente 25% dos pacientes [Soto 2001; Soto 2004]. Agora que a leishmaniose cutânea está afetando mais mulheres em idade reprodutiva, há um inconveniente crucial porque a miltefosina não pode ser tomada durante a gravidez e amamentação; ciclos adicionalmente prolongados (4 semanas) dificultam a adesão à terapêutica e aumentam o risco de tratamentos incompletos ou pode ser necessária uma administração supervisionada durante todo o ciclo.

Para lesões pequenas e únicas, os efeitos colaterais e o custo da terapia sistêmica com antimônio ou miltefosina podem superar a vantagem da cura. Para tais lesões, a terapia local direcionada seria atraente se fosse eficaz. O custo dos produtos será baixo e os eventos adversos sistêmicos seriam inexistentes.

Por essas razões, o tratamento tópico das leishmanioses é atualmente objeto de intenso interesse mundial, inclusive em uma recente reunião da OPAS na Colômbia [julho de 2010]. Os principais candidatos são formulações tópicas de paromomiina, calor local, pois as leishmânias cutâneas são sensíveis ao calor, congelamento local conforme qualquer lesão dermatológica e injeções intralesionais de antimônio. A capacidade de cura das formulações tópicas de paromomicina depende da penetração desse cátion bivalente na lesão e, portanto, depende da fórmula precisa do creme no qual a paromomicina é dissolvida. Além da combinação de paromomicina mais MBCL em vaselina, que teve eficácia mínima na Colômbia [Soto 1998], os cremes contendo paromomicina patenteados estão sob investigação, mas não podem ser obtidos, exceto na Pharma. Relatos de termoterapia local foram publicados, mas, novamente, a questão principal é a penetração do agente [neste caso, calor] na lesão e a melhor abordagem é difícil de utilizar porque requer uma máquina de $ 25.000 e existe o risco de infecções por meio de eletrodos .

A injeção intralesional de antimônio também foi usada para L major do Irã, e também com uma taxa de cura modesta [56%: Asilian 2004]. No entanto, esta abordagem terapêutica tem sido utilizada para L braziliensis do Brasil, com uma taxa de cura atraente após 3 meses de 80% [Oliveira-Neto 1997]. Como as injeções intralesionais de Sb são a terapia local com a melhor taxa de cura relatada para a doença sul-americana de L braziliensis, a espécie que causa a doença na Bolívia, este estudo piloto de terapia local para a doença boliviana de L braziliensis avaliará a terapia intralesional de Sb.

A crioterapia tem sido usada como única terapia para L maior do Irã. A taxa de cura foi modesta: 50-60% [Asilian 2004; Layegh 2009]. No entanto, a crioterapia pode ter uma taxa de cura atraente contra L braziliensis. Portanto, a crioterapia também será avaliada neste estudo piloto.

Os pacientes que receberam Sb intralesional serão randomizados em comparação aos pacientes que receberam crioterapia e também aos pacientes que receberam um creme emoliente Como Il Sb talvez seja mais promissor do que a crioterapia, mais pacientes receberão Il Sb (30) do que receberão crioterapia (20). melhorar a resposta do hospedeiro ao trauma do processo parasitário, no entanto, o creme emoliente é um tratamento placebo no sentido especificamente antiparasitário. A taxa de cura espontânea é desconhecida na Bolívia, portanto, este grupo servirá para estabelecer esse valor-chave e permitir a comparação da taxa de IL Sb e da taxa de crioterapia com ela. Embora 20 pacientes sejam randomizados para o grupo "placebo", as regras de interrupção são tais que, se 4 pacientes iniciais ou 6 pacientes totais neste grupo falharem, nenhum outro paciente "placebo" será incluído no estudo.