Antimonio intralesionale per la leishmaniosi cutanea boliviana

La leishmaniosi cutanea è endemica nel Nuovo Mondo approssimativamente dal confine USA-Messico attraverso l'America centrale e la parte settentrionale del Sud America fino al livello di Rio de Janeiro.

Fino a poco tempo fa, il trattamento standard per le leishmaniosi era l'antimonio pentavalente (Glucantime o Pentostam). Il tasso di guarigione per L panamensis in Colombia è del 91%-93% [Soto, 1993; Velez, 1997], un ampio studio con diverse formulazioni di antimonio ha rilevato un tasso di guarigione combinato Bolivia-Colombia dell'86% [Soto, 2004b], e il tasso di guarigione a Palos Blancos, Bolivia è 15 su 16 = 94% [Soto, 2008 ]. Tuttavia, gli antimoniali pentavalenti presentano gli svantaggi di iniezioni multiple per almeno 3 settimane e tossicità clinica lieve-moderata: dolore locale in sede di iniezione e mialgie e artralgie generalizzate che possono essere gravi e responsabili di interruzione parziale o definitiva della terapia, disturbi gastrointestinali , innalzamento degli enzimi epatici, innalzamento degli enzimi pancreatici e più raramente ma con pericolo per la vita problemi di ripolarizzazione ventricolare [Soto, 2005, Velez 2010], tutti particolarmente spiacevoli per un problema clinico localizzato moderato come la leishmaniosi cutanea che di solito non è pericoloso per il paziente.

L'agente orale Miltefosine ha ora dimostrato di essere efficace quanto l'antimonio in Colombia e Bolivia. In Colombia, il tasso di guarigione per la miltefosina era del 91% [Soto 2004a] e nello studio appena completato a Palos Blancos, il tasso di guarigione per la miltefosina era di 32 su 37 = 88%. Gli effetti collaterali osservati in pazienti con malattia cutanea che possono essere specificamente attribuiti al farmaco sono nausea e vomito di grado lieve in circa il 25% dei pazienti, e un aumento della creatinina di basso grado anche in circa il 25% dei pazienti [Soto 2001; Sotò 2004]. Ora che la leishmaniosi cutanea colpisce più donne in età riproduttiva, c'è un inconveniente cruciale perché la miltefosina non può essere assunta durante la gravidanza e l'allattamento; cicli ulteriormente prolungati (4 settimane) rendono più difficoltosa l'aderenza alla terapia ed emerge il rischio di trattamenti incompleti o potrebbe essere necessaria una somministrazione supervisionata durante l'intero ciclo.

Per piccole lesioni singole, gli effetti collaterali e il costo della terapia sistemica con antimonio o miltefosina possono superare il vantaggio della cura. Per tali lesioni, una terapia locale mirata sarebbe allettante se efficace. Il costo dei beni sarà basso e gli eventi avversi sistemici sarebbero inesistenti.

Per questi motivi, il trattamento topico delle leishmaniosi è attualmente oggetto di intenso interesse mondiale, anche in occasione di un recente [luglio 2010] incontro PAHO in Colombia. I principali candidati sono formulazioni topiche di paromomiina, calore locale poiché le leishmania cutanea sono sensibili al calore, congelamento locale come per qualsiasi lesione dermatologica e iniezioni intralesionali di antimonio. La capacità di cura delle formulazioni topiche di paromomicina dipende dalla penetrazione di questo catione bivalente nella lesione e quindi dipende dalla formula precisa della crema in cui è disciolta la paromomicina. Oltre alla combinazione di paromomicina più MBCL in vaselina, che ha avuto un'efficacia minima in Colombia [Soto 1998], le creme brevettate contenenti paromomicina sono allo studio ma non possono essere ottenute se non da Pharma. Sono stati pubblicati rapporti sulla termoterapia locale, ma ancora una volta il problema chiave è la penetrazione dell'agente [in questo caso, il calore] nella lesione e l'approccio migliore è difficile da utilizzare perché richiede una macchina da $ 25.000 ed esiste un rischio di infezioni tramite elettrodi .

L'iniezione intralesionale di antimonio è stata utilizzata anche per L major dall'Iran, e anche con un modesto tasso di guarigione [56%: Asilian 2004]. Tuttavia, questo approccio terapeutico è stato utilizzato per L braziliensis dal Brasile, con un interessante tasso di guarigione dopo 3 mesi dell'80% [Oliveira-Neto 1997]. Poiché le iniezioni intralesionali di Sb sono la terapia locale con il miglior tasso di guarigione riportato per la malattia L braziliensis sudamericana, la specie che causa la malattia in Bolivia, questo studio pilota sulla terapia locale per la malattia L braziliensis boliviana valuterà la terapia intralesionale di Sb.

La crioterapia è stata utilizzata come unica terapia per L major dall'Iran. Il tasso di guarigione è stato modesto: 50-60% [Asilian 2004; Layegh 2009]. Tuttavia, la crioterapia può avere un interessante tasso di guarigione contro L braziliensis. Pertanto, in questo studio pilota verrà valutata anche la crioterapia.

I pazienti che ricevono Sb intralesionale saranno randomizzati vs vs pazienti che ricevono crioterapia e anche vs pazienti che ricevono una crema emolliente Poiché Il Sb è forse più promettente della crioterapia, più pazienti riceveranno Il Sb (30) di quanti riceveranno crioterapia (20) La crema emolliente può migliorare la risposta dell'ospite al trauma del processo parassitario, tuttavia, la crema emolliente è un trattamento placebo in senso specificamente antiparassitario. Il tasso di guarigione spontanea è sconosciuto in Bolivia, quindi questo gruppo servirà a stabilire questo valore chiave e consentire il confronto del tasso di IL Sb e del tasso di crioterapia con esso. Sebbene 20 pazienti saranno randomizzati nel gruppo "placebo", le regole di interruzione sono tali che se 4 pazienti precoci o 6 pazienti totali in questo gruppo falliscono, nessun altro paziente "placebo" verrà inserito nello studio.