Nová technika ventilace obličejovou maskou

Cíl: Demonstrovat, že upravená podčelistní poloha ruky může překonat nedostatky tradičního úchopu masky E-C během obtížné ventilace masky vaku jediným praktikem.

Úvod:

Masková ventilace je životně důležitá dovednost, kterou musí ovládat prakticky každý lékařský personál. Ošetřovatelé dobře vyškolení v oblasti ventilace maskami mají schopnost zachraňovat životy, ať už v prostředí akutní péče nebo v situaci vzdáleného terénu. Proto jakýkoli pokrok v této technice bude mít rozsáhlý a hluboký dopad na výsledky morbidity a mortality.

Tradičně existují dva hlavní styly ventilace masky, jednoruční a dvouruční úchopy masky. Pokud má poskytovatel po zahájení ventilace jednoruční maskou potíže, přepne se na obouruční úchop. Obouruční úchop má nevýhodu v tom, že vyžaduje druhého ošetřovatele, aby poskytoval dechové objemy pacientovi v tísni.

Tradiční úchop jednou rukou se vyučuje metodou „E“ a „C“. Nejčastějším důvodem selhání ventilace touto metodou je únik vzduchu na straně protilehlé ke stabilizační ruce.

Obouruční úchop umožňuje oběma rukama stabilizovat většinu obvodu obličejové masky. To je cenné, protože může překonat nedostatečné těsnění, které je způsobeno nestabilním uchopením jednou rukou. Nedostatek dostatečného utěsnění mezi obličejem a poddajnou obličejovou maskou lze také přičíst proměnným, které nesouvisejí s technikou ventilace. Například nesprávné usazení, anatomická variabilita pacienta, bezzubost a plnovous mohou také přispívat k nedostatečnému utěsnění a nedostatečné maskované ventilaci.

Han a kol. vymezili klasifikaci obtížných dýchacích cest pomocí čtyřbodového systému, kde stupeň 3 označuje obtížnou mechanickou ventilaci (nedostatečná, nestabilní nebo vyžadující dva poskytovatele) a stupeň 4 označuje nemožnost ventilace. Kheterpal a kol. později prokázali, že index tělesné hmotnosti 30 kg/m2 nebo vyšší, vousy, Mallampatiho klasifikace III nebo IV, věk 57 let nebo starší, silně omezené vyčnívání čelisti a chrápání jsou nezávislé rizikové faktory pro dýchací cesty 3. stupně. Chrápání a thyromentální vzdálenost menší než 6 cm se ukázaly jako nezávislé rizikové faktory pro dýchací cesty 4. stupně. Obě studie využívaly tradiční úchop jednou rukou nebo obouruč při pokusu o mechanickou ventilaci.

Vzhledem k tomu, že některé ze zjištěných rizikových faktorů v obtížných dýchacích cestách mohou souviset s nedostatečným utěsněním, je zásadní prozkoumat omezení v tradičních metodách ventilace maskou. Například tradiční „C“ a „E“ úchop jednou rukou umožňuje poskytovateli pouze vyvíjet tlak na levý okraj obličejové masky. Díky tomu je pravý okraj masky náchylný ke ztrátě těsnění a úniku vzduchu.

Zde navrhujeme nový jednoruční úchop Sub Mandibular, který umožňuje působení tlaku na levý i pravý okraj masky během maskované ventilace. Poskytovatel anestezie (AP) bude stát kolmo k dlouhé ose těla pacienta a vyrovná pupek AP s mentem pacienta. Dále AP umístí svou pátou číslici podél těla levé dolní čelisti. Čtvrtá číslice bude umístěna podél těla pravé dolní čelisti. AP se bude otáčet ve směru hodinových ručiček v kyčli, přičemž bude držet loket proti tělu, aby zvedl pacientovu bradu o 45 stupňů. Tato rotační síla přidává sílu k manévru zvedání brady. AP se vyhne tlaku na měkkou tkáň v submentálním trojúhelníku. První číslice se použije k vyvinutí tlaku na levý okraj obličejové masky, zatímco druhá a třetí číslice se použije k vyvinutí tlaku na pravý okraj masky. V souladu s tím bude poskytovatel schopen vyvinout tlak na levý i pravý okraj obličejové masky se záměrem eliminovat často pozorovaný pravostranný únik vzduchu při použití tradiční techniky „C“ a „E“ jednou rukou.

Ukázka každého ze 3 úchopů bude předvedena kvalifikujícímu se AP buď na bdělém pacientovi nebo zaměstnanci. AP bude požádána, aby poskytla ukázky návratu.

. Po obdržení informovaného souhlasu budou zdokumentovány základní vitální funkce. Bude spuštěna intravenózní linka a budou umístěny standardní monitorovací zařízení Americké společnosti anesteziologů (ASA). Subjekty studie (n=6 v každém) budou rozděleny do následujících skupin pacientů: bezzubé, vousaté, obstrukční spánková apnoe, Mallampati třída III nebo IV a předchozí ozařování krku.

Subjekty přiřazené k Mallampati I. nebo II. třídy bez komorbidit budou sloužit jako kontrolní skupina (n=6). Pacienti třídy I Mallampati budou definováni jako pacienti s jasnou vizualizací mandlí, uvuly a měkkého patra během prohlídky dutiny ústní poskytovatelem. Pacienti s Mallampati II. třídy budou definováni zobrazením tvrdého a měkkého patra a horní části mandlí a uvuly. Pacienti třídy III s Mallampati budou definováni zobrazením měkkého a tvrdého patra a báze uvuly. Pacienti třídy IV s Mallampati budou definováni pouze zobrazením tvrdého patra.

O účast ve studii budou požádány dvě skupiny poskytovatelů anesteziologické péče, fakultní a pokročilá praktická sestra anestezie (APN-A) (dříve známá jako certifikovaná registrovaná sestra anesteziologa/(CRNA). Shromážděné údaje o profesionálních účastnících budou zahrnovat pohlaví, dominantní ruku, sílu úchopu a věkové rozmezí. Tito účastníci budou požádáni, aby použili ruční dynamometr a jejich skóre bude zaznamenáno.

Všichni pacienti podstoupí standardní IV indukci celkové anestezie ošetřujícím anesteziologickým personálem s 2 μg/kg fentanylu a 2 mg/kg propofolu, dále 1 až 2 mg/kg midazolamu a 1 mg/kg lidokainu podle uvážení anesteziologa. Po ztrátě vědomí dostanou pacienti 2 mg/kg sukcinylcholinu jako přípravu na intubaci.

Po navození celkové anestezie a před umístěním endotracheální kanyly (ETT) nebo laryngeální masky (LMA) se zkušený anesteziolog pokusí ventilovat pacienta pomocí obličejové masky velikosti pro dospělé. Každá obličejová maska ​​bude předem nafouknuta 150 ccm vzduchu v místnosti a obličejová maska ​​bude umístěna nad pacientovu ústní dutinu pomocí tradiční jednoruční techniky C a E. Poskytovatel anestezie poté provede manévr zvedání brady do 45 stupňů a aktivuje ventilátor 45 sekund po podání sukcinylcholinu. Přednastavený dechový objem 8 ccm/kg bude dodán pro 8 dechů. Jakýkoli únik vzduchu bude zaznamenán a poskytovatel se pokusí únik vzduchu minimalizovat. Dechové objemy (TV), maximální tlaky v dýchacích cestách (PAP) budou zaznamenávány při každém nádechu nezávislým pozorovatelem, stejně jako srdeční frekvence (HR), saturace kyslíkem (spO2) a přítomnost/nepřítomnost oxidu uhličitého ( + /- CO2) .

Stejný proces poskytující 8 dechů se stejným sběrem datových parametrů bude opakován pomocí nového podčelistního úchopu následovaného obouručním úchopem. Odhaduje se, že každá z technik maskování zabere 1,5 minuty, celkem 5 minut.

V případech, kdy je dosažený dechový objem nižší než 1 cc/kg, bude použito ústní dýchací cesty, bude obnovena ventilace a poskytovatel zaznamená nový soubor údajů pomocí tří popsaných technik.

Zachránit:

Pokud pacient nemůže být ventilován po zavedení ústních dýchacích cest, bude zavedena endotracheální trubice (ETT) podle standardního nemocničního protokolu a studie u tohoto pacienta bude ukončena.

Všichni poskytovatelé budou mít zkušenosti s řízením dýchacích cest v délce 12 měsíců nebo více. Přijmeme poskytovatele anestezie obou pohlaví. Protože síla úchopu se může u různých poskytovatelů lišit, budeme sílu úchopu měřit pomocí dynamometru (BASELINE® Hydraulic Hand Dynamometer). Bude zaznamenáno věkové rozmezí poskytovatelů anestezie, pohlaví, síla úchopu a velikost ruky (špička 2. číslice k délce zápěstí). AP bude testován s dynamometrem v dominantní ruce. Paže bude držena na straně těla. Základna dynamometrů by měla spočívat na patě dlaně, zatímco rukojeť by měla spočívat na čtyřech prstech. (AP) by měl stisknout rukojeť s maximálním izometrickým úsilím, které je udržováno po dobu asi 5 sekund. Žádný jiný pohyb těla není povolen. AP bude vyzýváno, aby vynaložilo maximální úsilí. Bude zaznamenána síla AP přilnavosti v librách.