Hodnocení koagulačních abnormalit u akutních pacientů s chronickým jaterním selháním pomocí tromboelastografie

Od počátku je koagulopatie považována za nedílnou součást selhání jater. Ať už se jedná o akutní jaterní selhání (ALF) nebo akutní při chronickém jaterním selhání (ACLF), pacienti mají obvykle narušené koagulační parametry (počet krevních destiček, protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Na základě těchto vychýlených parametrů se zpočátku předpokládalo, že pacienti s jaterním selháním mají zvýšené riziko krvácení a obvykle dostávali krevní produkty profylakticky během chirurgických zákroků. U těchto pacientů s jaterním selháním (akutním nebo chronickým) se však spontánní krvácení rozvine jen zřídka, kromě krvácení z varixů u chronického selhání jater, ke kterému obvykle dochází v důsledku portální hypertenze. Navíc při invazivních výkonech také nemají výrazné krvácení.

Pro vysvětlení nesrovnalostí mezi výsledky těchto koagulačních parametrů a klinickým scénářem pacientů byl navržen koncept rebalancované hemostázy. Normální hemostáza se skládá ze 3 kroků: interakce endotelu krevních destiček, koagulace a fibrinolýza. První krok je považován za defektní při selhání jater v důsledku trombocytopenie a kvalitativní dysfunkce krevních destiček. Avšak kvůli snížené plazmatické koncentraci ADAMTS 13 jsou plazmatické hladiny vwF zvýšeny, čímž se zvyšuje lepivost krevních destiček a obnovuje se primární hemostáza.

V důsledku narušeného INR se má za to, že koagulační kaskáda je narušena, ale Tripodi et al prokázali, že cirhotici mohou také vytvářet stejné množství trombinu jako zdraví jedinci. Všechny prokoagulanty (faktor II, V, VII, IX, X, XI) a antikoagulační faktory (protein C, protein S a antitrombin) kromě faktoru VIII jsou syntetizovány v játrech. Bylo zjištěno, že snížená prokoagulační aktivita je vyvážena sníženými antikoagulačními proteiny, čímž dochází k opětovnému vyvážení celého koagulačního procesu.

Konečně existuje zvýšená fibrinolytická aktivita a nestabilita sraženiny v důsledku zvýšeného aktivátoru tkáňového plasminogenu (tPA) s nízkými hladinami alfa 2 antiplasminu, faktoru XIII a sníženým trombinem aktivovaným inhibitorem fibrinolýzy (TAFI). To je však vyváženo zvýšenými hladinami inhibitoru aktivátoru aktivátoru plazminogenu v akutní fázi (PAI-1).

Konvenční parametry jako INR sice mohou v těchto případech predikovat mortalitu, ale nepředpovídají riziko krvácení u těchto pacientů, protože monitorují pouze část koagulační kaskády. Tyto parametry hodnotí tvorbu sraženiny v prostředí plazmy, zatímco v tromboelastografii (TEG) se hodnotí plná krev, tj. jak plazma, tak buněčné složky včetně krevních destiček, a je k dispozici souhrnná zpráva o hemostatickém profilu pacienta. Graf získaný pomocí TEG poskytuje 5 hodnot včetně r času, k času, úhlu α, maximální amplitudy a lýzy po 30 minutách, které hodnotí různé aspekty. Byl široce používán před srdeční chirurgií a transplantací jater k posouzení koagulačních defektů.

U pacientů se stabilní cirhózou se uvádí, že parametry TEG leží v normálních mezích. Sériová měření TEG se ukázala být lepší než rutinní koagulační testy při měření hypokoagulability u cirhotiků s časným opětovným krvácením. U pacientů s dekompenzovanou cirhózou jsou bakteriální infekce běžné a zhoršují hemostázu. Parametry TEG jsou zhoršeny v den infekce a obnoví se na normální hodnoty za 5 dnů v případech vykazujících odpověď na léčbu.

Výsledky TEG u ALF byly kontrastní ve dvou studiích, které zahrnovaly převážně paracetamolem indukovanou ALF. Stravitz et al ve studii 51 pacientů s ALF uvedli normální TEG u 63 %, 1 abnormalitu u 16 %, 2 abnormality u 10 %, 3 abnormality u 8 % pacientů a 4 abnormality u 4 %, zatímco 8 % pacientů mělo parametry TEG v hyperkoagulační rozsah, ačkoli průměr parametrů byl u všech pacientů v normálních mezích. V jiné studii s 20 pacienty s ALF byly nálezy TEG v souladu s hypokoagulačním stavem u 20 %, normálním u 45 % a hyperkoagulačním u 35 % pacientů.

Akutní chronické jaterní selhání je nedávno definovaná jednotka, jejíž součástí definice je prodloužené INR. Přesná povaha koagulopatie u tohoto onemocnění nebyla dosud studována. V této prospektivní studii navrhujeme studovat roli TEG při hodnocení koagulačního stavu u pacientů s ACLF a porovnat parametry TEG s ohledem na pacienty s ALF, CLD a zdravé kontroly.