Valutazione delle anomalie della coagulazione nei pazienti con insufficienza epatica acuta o cronica mediante tromboelastografia

Sin dai tempi antichi la coagulopatia è considerata parte integrante dell'insufficienza epatica. Che si tratti di insufficienza epatica acuta (ALF) o di insufficienza epatica cronica acuta (ACLF), i pazienti di solito presentano parametri della coagulazione alterati (conta piastrinica, tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e rapporto internazionale normalizzato (INR). Sulla base di questi parametri squilibrati, inizialmente si presumeva che i pazienti con insufficienza epatica avessero un aumentato rischio di sanguinamento e di solito ricevessero emoderivati ​​come profilassi durante gli interventi chirurgici. Ma questi pazienti con insufficienza epatica (acuta o cronica) raramente sviluppano sanguinamento spontaneo, a parte il sanguinamento da varici nell'insufficienza epatica cronica che generalmente si verifica a causa dell'ipertensione portale. Inoltre durante le procedure invasive anche loro non hanno sanguinamento significativo.

Il concetto di emostasi riequilibrata è stato proposto per spiegare la discrepanza tra i risultati di questi parametri di coagulazione e lo scenario clinico dei pazienti. L'emostasi normale consiste in 3 fasi: interazione endoteliale piastrinica, coagulazione e fibrinolisi. Il primo passaggio è considerato difettoso nell'insufficienza epatica a causa della trombocitopenia e della disfunzione piastrinica qualitativa. Tuttavia, a causa della ridotta concentrazione plasmatica di ADAMTS 13, i livelli plasmatici di vwF sono aumentati aumentando così la viscosità delle piastrine e riequilibrando l'emostasi primaria.

A causa dell'INR squilibrato, si pensa che la cascata della coagulazione sia squilibrata, ma Tripodi et al. hanno dimostrato che anche i cirrotici possono generare la stessa quantità di trombina dei soggetti sani. Tutti i fattori procoagulanti (fattore II, V, VII, IX, X, XI) e anticoagulanti (proteina C, proteina S e antitrombina) eccetto il fattore VIII sono sintetizzati nel fegato. È stato riscontrato che la diminuzione dell'attività procoagulante è controbilanciata dalla diminuzione delle proteine ​​anticoagulanti, riequilibrando così l'intero processo di coagulazione.

Infine, vi è un aumento dell'attività fibrinolitica e dell'instabilità del coagulo a causa dell'aumento dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) con bassi livelli di antiplasmina alfa 2, fattore XIII e ridotto inibitore della fibrinolisi attivato dalla trombina (TAFI). Tuttavia, questo è bilanciato dall'aumento dei livelli di inibitore dell'attivatore del plasminogeno reattivo della fase acuta (PAI-1).

I parametri convenzionali come l'INR, sebbene possano prevedere la mortalità in questi casi, non predicono il rischio di sanguinamento in questi pazienti perché monitorano solo una parte della cascata della coagulazione. Questi parametri valutano la formazione di coaguli nell'ambiente plasmatico mentre nella tromboelastografia (TEG) vengono valutati sangue intero, cioè sia i componenti plasmatici che cellulari, comprese le piastrine, ed è disponibile un rapporto collettivo del profilo emostatico del paziente. Il grafico ottenuto utilizzando TEG fornisce 5 valori tra cui tempo r, tempo k, angolo α, ampiezza massima e lisi a 30 min valutando diversi aspetti. È stato ampiamente utilizzato prima della chirurgia cardiaca e del trapianto di fegato per valutare i difetti della coagulazione.

Nei pazienti con cirrosi stabile, i parametri TEG sono riportati entro limiti normali. Le misurazioni TEG eseguite in serie hanno dimostrato di essere migliori dei test di coagulazione di routine nella misurazione dell'ipocoagulabilità nei cirrotici con risanguinamento precoce. Nei pazienti cirrotici scompensati, le infezioni batteriche sono comuni e compromettono l'emostasi. I parametri TEG sono alterati il ​​giorno dell'infezione e tornano a valori normali in 5 giorni nei casi che mostrano risposta al trattamento.

I risultati del TEG nell'ALF sono stati contrastanti nei due studi che includevano prevalentemente l'ALF indotta da paracetamolo. Stravitz et al in uno studio su 51 pazienti con ALF hanno riportato TEG normale nel 63%, 1 anomalia nel 16%, 2 anormalità nel 10%, 3 anormalità nell'8% dei pazienti e 4 anormalità nel 4% mentre l'8% dei pazienti presentava parametri TEG in un intervallo di ipercoagulabilità sebbene la media dei parametri fosse entro i limiti normali in tutti i pazienti. In un altro studio su 20 pazienti ALF, i risultati del TEG erano coerenti con uno stato ipocoagulabile nel 20%, normale nel 45% e ipercoagulabile nel 35% dei pazienti.

L'insufficienza epatica acuta o cronica è un'entità recentemente definita con un INR prolungato come componente della definizione. La natura esatta della coagulopatia in questa malattia non è stata ancora studiata. In questo studio prospettico, proponiamo di studiare il ruolo del TEG nella valutazione dello stato di coagulazione nei pazienti con ACLF e nel confrontare i parametri del TEG rispetto ai pazienti con ALF, CLD e controlli sani.