Ocena zaburzeń krzepnięcia u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością wątroby za pomocą tromboelastografii

Od najdawniejszych czasów koagulopatia jest uważana za integralną część niewydolności wątroby. Niezależnie od tego, czy chodzi o ostrą niewydolność wątroby (ALF), czy ostrą i przewlekłą niewydolność wątroby (ACLF), pacjenci zwykle mają zaburzone parametry krzepnięcia (liczba płytek krwi, czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Na podstawie tych zaburzonych parametrów początkowo przyjęto, że pacjenci z niewydolnością wątroby mają zwiększone ryzyko krwawienia i zazwyczaj podczas zabiegów chirurgicznych podawano im preparaty krwiopochodne. Ale u tych pacjentów z niewydolnością wątroby (ostrą lub przewlekłą) samoistne krwawienia rzadko rozwijają się, z wyjątkiem krwawień żylakowych w przewlekłej niewydolności wątroby, która zwykle występuje z powodu nadciśnienia wrotnego. Ponadto podczas zabiegów inwazyjnych również nie mają znacznego krwawienia.

Koncepcja przywróconej hemostazy została zaproponowana w celu wyjaśnienia rozbieżności między wynikami tych parametrów krzepnięcia a scenariuszem klinicznym pacjentów. Normalna hemostaza składa się z 3 etapów: interakcji śródbłonka płytek krwi, krzepnięcia i fibrynolizy. Pierwszy krok jest uważany za wadliwy w niewydolności wątroby z powodu małopłytkowości i jakościowej dysfunkcji płytek krwi. Jednak ze względu na zmniejszone stężenie ADAMTS 13 w osoczu, poziomy vwF w osoczu są zwiększone, zwiększając w ten sposób lepkość płytek krwi i przywracając równowagę pierwotnej hemostazy.

Z powodu zaburzonego INR uważa się, że kaskada krzepnięcia jest zaburzona, ale Tripodi i wsp. wykazali, że osoby z marskością wątroby mogą również wytwarzać taką samą ilość trombiny jak osoby zdrowe. Wszystkie prokoagulanty (czynnik II, V, VII, IX, X, XI) i czynniki przeciwzakrzepowe (białko C, białko S i antytrombina) z wyjątkiem czynnika VIII są syntetyzowane w wątrobie. Stwierdzono, że zmniejszona aktywność prokoagulacyjna jest równoważona przez zmniejszoną aktywność białek antykoagulacyjnych, co przywraca równowagę całego procesu krzepnięcia.

Wreszcie, występuje zwiększona aktywność fibrynolityczna i niestabilność skrzepu z powodu zwiększonego tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) przy niskim poziomie antroplazminy alfa 2, czynnika XIII i zmniejszonego inhibitora fibrynolizy aktywowanej trombiną (TAFI). Jest to jednak równoważone przez zwiększone poziomy reagenta ostrej fazy inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1).

Konwencjonalne parametry, takie jak INR, chociaż mogą przewidywać śmiertelność w tych przypadkach, ale nie przewidują ryzyka krwawienia u tych pacjentów, ponieważ monitorują tylko część kaskady krzepnięcia. Parametry te służą do oceny tworzenia się skrzepu w środowisku osocza, podczas gdy w tromboelastografii (TEG) pełnej krwi, tj. ocenia się zarówno osocze, jak i składniki komórkowe, w tym płytki krwi, i dostępny jest zbiorczy raport profilu hemostatycznego pacjenta. Wykres otrzymany za pomocą TEG daje 5 wartości, w tym czas r, czas k, kąt α, maksymalną amplitudę i lizę po 30 minutach, oceniając różne aspekty. Jest szeroko stosowany przed operacjami kardiochirurgicznymi i przeszczepami wątroby do oceny wad krzepnięcia.

U pacjentów ze stabilną marskością wątroby parametry TEG mieszczą się w granicach normy. Wykazano, że pomiary TEG wykonywane seryjnie są lepsze niż rutynowe testy krzepnięcia w pomiarze hipokoagulacji u marskości wątroby z wczesnym nawrotem krwawienia. U pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby często występują infekcje bakteryjne, które upośledzają hemostazę. Parametry TEG ulegają pogorszeniu w dniu zakażenia i wracają do wartości prawidłowych w ciągu 5 dni w przypadkach wykazujących odpowiedź na leczenie.

Wyniki TEG w ALF różniły się w dwóch badaniach, które obejmowały głównie ALF indukowaną paracetamolem. Stravitz i wsp. w badaniu 51 pacjentów z ALF zgłosili prawidłowe TEG u 63%, 1 nieprawidłowość u 16%, 2 nieprawidłowości u 10%, 3 nieprawidłowości u 8% pacjentów i 4 nieprawidłowości u 4% pacjentów, podczas gdy u 8% pacjentów parametry TEG zakres nadkrzepliwości, chociaż średnie parametrów mieściły się w granicach normy u wszystkich pacjentów. W innym badaniu z udziałem 20 pacjentów z ALF wyniki TEG były zgodne ze stanem hipokoagulacji u 20%, prawidłowym u 45% i nadkrzepliwością u 35% pacjentów.

Ostra lub przewlekła niewydolność wątroby to niedawno zdefiniowana jednostka chorobowa, której elementem definicji jest przedłużony INR. Dokładny charakter koagulopatii w tej chorobie nie został jeszcze zbadany. W tym prospektywnym badaniu proponujemy zbadanie roli TEG w ocenie stanu krzepnięcia u pacjentów z ACLF i porównanie parametrów TEG w odniesieniu do pacjentów z ALF, CLD i osób zdrowych.