Avaliação de anormalidades de coagulação em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica usando tromboelastografia

Desde os primeiros tempos, a coagulopatia é considerada parte integrante da insuficiência hepática. Seja insuficiência hepática aguda (ALF) ou insuficiência hepática crônica aguda (ACLF), os pacientes geralmente apresentam parâmetros de coagulação alterados (contagem de plaquetas, tempo de protrombina (PT), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e razão normalizada internacional (INR). Com base nesses parâmetros alterados, inicialmente assumiu-se que os pacientes com insuficiência hepática apresentavam maior risco de sangramento e geralmente recebiam hemoderivados profilaticamente durante as intervenções cirúrgicas. Mas esses pacientes com insuficiência hepática (aguda ou crônica) raramente desenvolvem sangramento espontâneo, além do sangramento varicoso na insuficiência hepática crônica, que geralmente ocorre devido à hipertensão portal. Além disso, durante procedimentos invasivos também não apresentam sangramento significativo.

O conceito de hemostasia reequilibrada foi proposto para explicar a discrepância entre os resultados desses parâmetros de coagulação e o cenário clínico dos pacientes. A hemostasia normal consiste em 3 etapas: interação endotelial plaquetária, coagulação e fibrinólise. A primeira etapa é considerada defeituosa na insuficiência hepática devido à trombocitopenia e disfunção plaquetária qualitativa. No entanto, devido à diminuição da concentração plasmática de ADAMTS 13, os níveis plasmáticos de vwF aumentam, aumentando assim a aderência das plaquetas e reequilibrando a hemostasia primária.

Por causa do INR alterado, acredita-se que a cascata de coagulação esteja alterada, mas Tripodi et al demonstraram que os cirróticos também podem gerar a mesma quantidade de trombina que os indivíduos saudáveis. Todos os pró-coagulantes (fator II, V, VII, IX, X, XI) e fatores anticoagulantes (proteína C, proteína S e antitrombina), exceto o fator VIII, são sintetizados no fígado. Verificou-se que a diminuição da atividade pró-coagulante é contrabalançada pela diminuição das proteínas anticoagulantes, reequilibrando assim todo o processo de coagulação.

Finalmente, há aumento da atividade fibrinolítica e instabilidade do coágulo devido ao aumento do ativador do plasminogênio tecidual (tPA) com baixos níveis de alfa 2 antiplasmina, fator XIII e redução do inibidor da fibrinólise ativada pela trombina (TAFI). No entanto, isso é equilibrado por níveis aumentados de inibidor do ativador do plasminogênio reagente de fase aguda (PAI-1).

Parâmetros convencionais como o INR podem predizer a mortalidade nesses casos, mas não predizem o risco de sangramento nesses pacientes porque monitoram apenas uma parte da cascata de coagulação. Esses parâmetros avaliam a formação de coágulos no ambiente de plasma enquanto na tromboelastografia (TEG) sangue total, ou seja, tanto plasma quanto componentes celulares, incluindo plaquetas, são avaliados e um relatório coletivo do perfil hemostático do paciente está disponível. O gráfico obtido usando TEG fornece 5 valores, incluindo tempo r, tempo k, ângulo α, amplitude máxima e lise em 30 min, avaliando diferentes aspectos. Tem sido amplamente utilizado antes da cirurgia cardíaca e cirurgia de transplante de fígado para avaliar defeitos de coagulação.

Em pacientes com cirrose estável, os parâmetros TEG estão dentro dos limites normais. As medições de TEG feitas em série demonstraram ser melhores do que os testes de coagulação de rotina na medição da hipocoagulabilidade em cirróticos com ressangramento precoce. Em pacientes cirróticos descompensados, as infecções bacterianas são comuns e prejudicam a hemostasia. Os parâmetros TEG estão comprometidos no dia da infecção e voltam aos valores normais em 5 dias nos casos que apresentam resposta ao tratamento.

Os resultados do TEG na ALF foram contrastantes nos dois estudos que incluíram predominantemente ALF induzida por paracetamol. Stravitz et al, em um estudo de 51 pacientes com ALF, relataram TEG normal em 63%, 1 anormalidade em 16%, 2 anormalidades em 10%, 3 anormalidades em 8% dos pacientes e 4 anormalidades em 4%, enquanto 8% dos pacientes apresentavam parâmetros TEG em uma faixa de hipercoagulabilidade, embora a média dos parâmetros estivesse dentro dos limites normais em todos os pacientes. Em outro estudo com 20 pacientes com IHA, os achados do TEG foram consistentes com um estado de hipocoagulabilidade em 20%, normal em 45% e hipercoagulável em 35% dos pacientes.

Insuficiência hepática crônica aguda é uma entidade recentemente definida com INR prolongado sendo um componente de definição. A natureza exata da coagulopatia nesta doença ainda não foi estudada. Neste estudo prospectivo, propomos estudar o papel do TEG na avaliação do estado de coagulação em pacientes com ACLF e comparar os parâmetros do TEG com relação a pacientes com ALF, CLD e controles saudáveis.