Vurdering af koagulationsabnormiteter hos akutte patienter med kronisk leversvigt, der bruger tromboelastografi

Siden tidlige tider anses koagulopati for at være en integreret del af leversvigt. Uanset om det er akut leversvigt (ALF) eller akut ved kronisk leversvigt (ACLF), har patienter normalt forstyrrede koagulationsparametre (trombocyttal, protrombintid (PT), aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) og international normaliseret ratio (INR). Baseret på disse forstyrrede parametre blev det oprindeligt antaget, at patienter med leversvigt har øget risiko for blødning og normalt fik blodprodukter profylaktisk under kirurgiske indgreb. Men disse patienter med leversvigt (akut eller kronisk) udvikler sjældent spontan blødning, bortset fra variceal blødning ved kronisk leversvigt, som generelt opstår på grund af portal hypertension. Desuden har de under invasive procedurer heller ikke signifikant blødning.

Begrebet rebalanceret hæmostase er blevet foreslået for at forklare uoverensstemmelse mellem resultaterne af disse koagulationsparametre og kliniske scenarier for patienter. Normal hæmostase består af 3 trin: blodplade-endotelinteraktion, koagulation og fibrinolyse. Første trin anses for at være defekt i leversvigt på grund af trombocytopeni og kvalitativ blodpladedysfunktion. Men på grund af nedsat plasmakoncentration af ADAMTS 13 øges plasmaniveauer af vwF, hvilket øger blodpladernes klæbrighed og genopretter den primære hæmostase.

På grund af forstyrret INR antages det, at koagulationskaskaden er forstyrret, men Tripodi et al har vist, at cirrhotika også kan generere samme mængde trombin som raske forsøgspersoner. Alle prokoagulanter (faktor II, V, VII, IX, X, XI) og antikoagulerende faktorer (protein C, protein S & antithrombin) undtagen faktor VIII syntetiseres i leveren. Nedsat prokoagulantaktivitet har vist sig at blive opvejet af nedsatte antikoagulerende proteiner, og dermed genbalancere hele koagulationsprocessen.

Endelig er der øget fibrinolytisk aktivitet og koagel-ustabilitet på grund af øget vævsplasminogenaktivator (tPA) med lave niveauer af alfa 2-antiplasmin, faktor XIII og reduceret trombinaktiveret fibrinolysehæmmer (TAFI). Dette er imidlertid afbalanceret af øgede niveauer af akut fase reaktant plasminogen aktivator inhibitor (PAI-1).

Konventionelle parametre som INR kan dog forudsige dødelighed i disse tilfælde, men forudsiger ikke risiko for blødning hos disse patienter, fordi de kun overvåger en del af koagulationskaskaden. Disse parametre vurderer koageldannelse i plasmamiljøet, mens fuldblod i tromboelastografi (TEG), dvs. både plasma og cellulære komponenter inklusive blodplader vurderes, og en samlet rapport om patientens hæmostatiske profil er tilgængelig. Graf opnået ved hjælp af TEG giver 5 værdier inklusive r-tid, k-tid, α-vinkel, maksimal amplitude og lysis ved 30 min. vurderer forskellige aspekter. Det er blevet brugt i vid udstrækning før hjertekirurgi og levertransplantationskirurgi til at vurdere for koagulationsdefekter.

Hos patienter med stabil cirrhose rapporteres TEG-parametrene at ligge inden for normale grænser. TEG-målinger udført serielt har vist sig at være bedre end rutinemæssige koagulationstests til måling af hypokoagulabilitet i cirrose med tidlig genblødning. Hos dekompenserede cirrosepatienter er bakterielle infektioner almindelige og forringer hæmostasen. TEG-parametrene forringes på infektionsdagen og genoprettes til normale værdier på 5 dage i tilfælde, der viser respons på behandlingen.

Resultaterne af TEG i ALF har været kontrasterende i de to undersøgelser, som overvejende omfattede paracetamol-induceret ALF. Stravitz et al. rapporterede i en undersøgelse af 51 ALF-patienter normal TEG hos 63 %, 1 abnormitet hos 16 %, 2 abnormiteter hos 10 %, 3 abnormiteter hos 8 % af patienterne og 4 abnormiteter hos 4 %, mens 8 % patienter havde TEG-parametre i et hyperkoagulerbart område, selvom gennemsnittet af parametre var inden for normale grænser hos alle patienter. I en anden undersøgelse af 20 ALF-patienter var TEG-fund i overensstemmelse med en hypokoagulerbar tilstand hos 20 %, normal hos 45 % og hyperkoagulerbar hos 35 % af patienterne.

Akut ved kronisk leversvigt er en nyligt defineret enhed, hvor langvarig INR er en definitionskomponent. Den nøjagtige karakter af koagulopati i denne sygdom er endnu ikke blevet undersøgt. I denne prospektive undersøgelse foreslår vi at studere TEG's rolle i vurderingen af ​​koagulationstilstanden hos patienter med ACLF og sammenligne TEG-parametrene med hensyn til patienter med ALF, CLD og raske kontroller.