Beurteilung von Gerinnungsanomalien bei Patienten mit akutem oder chronischem Leberversagen mittels Thromboelastographie

Gerinnungsstörungen gelten seit jeher als integraler Bestandteil des Leberversagens. Unabhängig davon, ob es sich um ein akutes Leberversagen (ALF) oder ein akutes chronisches Leberversagen (ACLF) handelt, haben Patienten in der Regel gestörte Gerinnungsparameter (Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit (PT), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und international normalisierte Ratio (INR). Basierend auf diesen gestörten Parametern wurde zunächst angenommen, dass Patienten mit Leberversagen ein erhöhtes Blutungsrisiko haben und in der Regel während chirurgischer Eingriffe prophylaktisch Blutprodukte erhalten. Aber diese Patienten mit Leberversagen (akut oder chronisch) entwickeln selten spontane Blutungen, abgesehen von Varizenblutungen bei chronischem Leberversagen, die im Allgemeinen aufgrund von portaler Hypertonie auftreten. Darüber hinaus haben sie während invasiver Eingriffe auch keine signifikanten Blutungen.

Das Konzept der ausgeglichenen Hämostase wurde vorgeschlagen, um die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen dieser Gerinnungsparameter und dem klinischen Szenario der Patienten zu erklären. Die normale Hämostase besteht aus 3 Schritten: Thrombozyten-Endothel-Interaktion, Koagulation und Fibrinolyse. Der erste Schritt wird bei Leberversagen aufgrund von Thrombozytopenie und qualitativer Thrombozytenfunktionsstörung als fehlerhaft angesehen. Aufgrund der verringerten Plasmakonzentration von ADAMTS 13 sind jedoch die Plasmaspiegel von vwF erhöht, wodurch die Klebrigkeit der Blutplättchen erhöht und die primäre Hämostase wieder ins Gleichgewicht gebracht wird.

Aufgrund der gestörten INR wird angenommen, dass die Gerinnungskaskade gestört ist, aber Tripodi et al. haben gezeigt, dass Zirrhotiker auch die gleiche Menge an Thrombin erzeugen können wie gesunde Probanden. Alle Prokoagulanzien (Faktor II, V, VII, IX, X, XI) und gerinnungshemmende Faktoren (Protein C, Protein S und Antithrombin) mit Ausnahme von Faktor VIII werden in der Leber synthetisiert. Es wurde festgestellt, dass eine verringerte prokoagulierende Aktivität durch verringerte gerinnungshemmende Proteine ​​ausgeglichen wird, wodurch der gesamte Gerinnungsprozess wieder ins Gleichgewicht gebracht wird.

Schließlich gibt es eine erhöhte fibrinolytische Aktivität und Gerinnungsinstabilität aufgrund eines erhöhten Gewebe-Plasminogen-Aktivators (tPA) mit niedrigen Spiegeln an Alpha-2-Antiplasmin, Faktor XIII und reduziertem Thrombin-aktiviertem Fibrinolyse-Inhibitor (TAFI). Dies wird jedoch durch erhöhte Konzentrationen des Akute-Phase-Reaktant-Plasminogen-Aktivator-Inhibitors (PAI-1) ausgeglichen.

Herkömmliche Parameter wie INR können zwar die Sterblichkeit in diesen Fällen vorhersagen, aber nicht das Blutungsrisiko bei diesen Patienten, da sie nur einen Teil der Gerinnungskaskade überwachen. Diese Parameter bewerten die Gerinnselbildung in der Plasmaumgebung, während in der Thromboelastographie (TEG) Vollblut, d. h. sowohl Plasma- als auch zelluläre Komponenten, einschließlich Blutplättchen, bewertet werden und ein kollektiver Bericht des hämostatischen Profils des Patienten verfügbar ist. Das mit TEG erhaltene Diagramm gibt 5 Werte an, darunter r-Zeit, k-Zeit, α-Winkel, maximale Amplitude und Lyse bei 30 min, wobei verschiedene Aspekte bewertet werden. Es wurde häufig vor Herzoperationen und Lebertransplantationen zur Beurteilung von Gerinnungsstörungen eingesetzt.

Bei Patienten mit stabiler Zirrhose liegen die TEG-Parameter Berichten zufolge im Normbereich. Seriell durchgeführte TEG-Messungen haben sich bei der Messung der Hypokoagulabilität bei Zirrhotikern mit früher Nachblutung als besser erwiesen als routinemäßige Gerinnungstests. Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose sind bakterielle Infektionen häufig und beeinträchtigen die Hämostase. Die TEG-Parameter sind am Tag der Infektion beeinträchtigt und erholen sich in Fällen, die auf die Behandlung ansprechen, innerhalb von 5 Tagen auf normale Werte.

Die Ergebnisse der TEG bei ALF waren in den beiden Studien, die überwiegend Paracetamol-induzierte ALF einschlossen, gegensätzlich. Stravitz et al. berichteten in einer Studie mit 51 ALF-Patienten über normale TEG bei 63 %, 1 Anomalie bei 16 %, 2 Anomalien bei 10 %, 3 Anomalien bei 8 % der Patienten und 4 Anomalien bei 4 %, während 8 % der Patienten TEG-Parameter aufwiesen ein hyperkoagulabler Bereich, obwohl der Mittelwert der Parameter bei allen Patienten innerhalb normaler Grenzen lag. In einer anderen Studie mit 20 ALF-Patienten stimmten die TEG-Befunde mit einem hypokoagulierbaren Zustand bei 20 %, normal bei 45 % und hyperkoagulierbar bei 35 % der Patienten überein.

Akut bei chronischem Leberversagen ist eine kürzlich definierte Entität, wobei eine verlängerte INR eine Komponente der Definition ist. Die genaue Art der Koagulopathie bei dieser Krankheit wurde noch nicht untersucht. In dieser prospektiven Studie schlagen wir vor, die Rolle von TEG bei der Beurteilung des Gerinnungszustands bei Patienten mit ACLF zu untersuchen und die TEG-Parameter in Bezug auf Patienten mit ALF, CLD und gesunden Kontrollen zu vergleichen.