Beoordeling van stollingsafwijkingen bij patiënten met acuut of chronisch leverfalen die trombo-elastografie gebruiken

Sinds vroege tijden wordt coagulopathie beschouwd als een integraal onderdeel van leverfalen. Of het nu gaat om acuut leverfalen (ALF) of acuut of chronisch leverfalen (ACLF), patiënten hebben meestal gestoorde stollingsparameters (aantal bloedplaatjes, protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en internationaal genormaliseerde ratio (INR). Op basis van deze gestoorde parameters werd aanvankelijk aangenomen dat patiënten met leverfalen een verhoogd risico op bloedingen hebben en gewoonlijk profylactisch bloedproducten kregen tijdens chirurgische ingrepen. Maar deze patiënten met leverfalen (acuut of chronisch) ontwikkelen zelden spontane bloedingen, afgezien van varicesbloedingen bij chronisch leverfalen, die meestal optreden als gevolg van portale hypertensie. Bovendien hebben ze tijdens invasieve procedures ook geen significante bloedingen.

Het concept van opnieuw gebalanceerde hemostase is voorgesteld om de discrepantie tussen de resultaten van deze stollingsparameters en het klinische scenario van patiënten te verklaren. Normale hemostase bestaat uit 3 stappen: bloedplaatjes-endotheliale interactie, coagulatie en fibrinolyse. De eerste stap wordt als defect beschouwd bij leverfalen vanwege trombocytopenie en kwalitatieve disfunctie van bloedplaatjes. Vanwege de verlaagde plasmaconcentratie van ADAMTS 13 zijn de plasmaspiegels van vwF echter verhoogd, waardoor de kleverigheid van de bloedplaatjes toeneemt en de primaire hemostase opnieuw in evenwicht wordt gebracht.

Vanwege een gestoorde INR wordt aangenomen dat de stollingscascade gestoord is, maar Tripodi et al. hebben aangetoond dat cirrose ook dezelfde hoeveelheid trombine kan genereren als gezonde proefpersonen. Alle procoagulantia (factor II, V, VII, IX, X, XI) en anticoagulantia (eiwit C, eiwit S en antitrombine) behalve factor VIII worden in de lever gesynthetiseerd. Verminderde stollingsbevorderende activiteit bleek te worden gecompenseerd door verlaagde antistollingseiwitten, waardoor het hele stollingsproces opnieuw in evenwicht werd gebracht.

Ten slotte is er een verhoogde fibrinolytische activiteit en instabiliteit van het stolsel vanwege een verhoogde weefselplasminogeenactivator (tPA) met lage niveaus van alfa-2-antiplasmine, factor XIII en verminderde door trombine geactiveerde fibrinolyseremmer (TAFI). Dit wordt echter gecompenseerd door verhoogde niveaus van acute-fase-reactant-plasminogeenactivatorremmer (PAI-1).

Conventionele parameters zoals INR kunnen in deze gevallen weliswaar de mortaliteit voorspellen, maar niet het risico op bloedingen bij deze patiënten, omdat ze slechts een deel van de stollingscascade bewaken. Deze parameters beoordelen de vorming van stolsels in een plasma-omgeving, terwijl bij trombo-elastografie (TEG) volbloed, d.w.z. zowel plasma als cellulaire componenten inclusief bloedplaatjes, worden beoordeeld en er een collectief rapport van het hemostatische profiel van de patiënt beschikbaar is. Grafiek verkregen met behulp van TEG geeft 5 waarden, waaronder r-tijd, k-tijd, α-hoek, maximale amplitude en lysis na 30 minuten waarbij verschillende aspecten worden beoordeeld. Het is veel gebruikt voorafgaand aan hartchirurgie en levertransplantatiechirurgie om stollingsdefecten te beoordelen.

Bij patiënten met stabiele cirrose wordt gemeld dat de TEG-parameters binnen normale grenzen liggen. Het is aangetoond dat TEG-metingen die in serie zijn uitgevoerd, beter zijn dan routinematige stollingstesten bij het meten van hypocoagulabiliteit bij cirrose met vroege herbloedingen. Bij gedecompenseerde cirrotische patiënten komen bacteriële infecties vaak voor en belemmeren ze de hemostase. De TEG-parameters zijn aangetast op de dag van infectie en herstellen tot normale waarden in 5 dagen in gevallen die een respons op de behandeling vertonen.

De resultaten van TEG bij ALF waren tegenstrijdig in de twee onderzoeken die overwegend door paracetamol geïnduceerde ALF omvatten. Stravitz et al rapporteerden in een onderzoek onder 51 ALF-patiënten normale TEG bij 63%, 1 afwijking bij 16%, 2 afwijkingen bij 10%, 3 afwijkingen bij 8% van de patiënten en 4 afwijkingen bij 4%, terwijl 8% van de patiënten TEG-parameters had bij een hypercoaguleerbaar bereik hoewel het gemiddelde van de parameters bij alle patiënten binnen de normale grenzen lag. In een andere studie van 20 ALF-patiënten waren de TEG-bevindingen consistent met een hypocoaguleerbare toestand bij 20%, normaal bij 45% en hypercoaguleerbaar bij 35% van de patiënten.

Acuut of chronisch leverfalen is een recent gedefinieerde entiteit waarbij verlengde INR een onderdeel van de definitie is. De exacte aard van coagulopathie bij deze ziekte is nog niet onderzocht. In deze prospectieve studie stellen we voor om de rol van TEG te bestuderen bij het beoordelen van de stollingstoestand bij patiënten met ACLF en de TEG-parameters te vergelijken met patiënten met ALF, CLD en gezonde controles.