A véralvadási rendellenességek értékelése akut és krónikus májelégtelenségben szenvedő betegeknél thromboelasztográfiával

Korai idők óta a koagulopátiát a májelégtelenség szerves részének tekintik. Legyen szó akut májelégtelenségről (ALF) vagy akut krónikus májelégtelenségről (ACLF), a betegek véralvadási paraméterei (thrombocytaszám, protrombin idő (PT), aktivált parciális thromboplasztin idő (aPTT) és nemzetközi normalizált arány (INR) általában elromlottak. Ezen elromlott paraméterek alapján kezdetben azt feltételezték, hogy a májelégtelenségben szenvedő betegeknél fokozott a vérzés kockázata, és általában a sebészeti beavatkozások során profilaktikusan kaptak vérkészítményt. De ezeknél a májelégtelenségben szenvedő betegeknél (akut vagy krónikus) ritkán alakul ki spontán vérzés, eltekintve a krónikus májelégtelenségben előforduló varikális vérzéstől, amely általában a portális hipertónia miatt fordul elő. Ráadásul az invazív beavatkozások során sem jelentkezik jelentős vérzésük.

A kiegyensúlyozott vérzéscsillapítás fogalmát a véralvadási paraméterek eredményei és a betegek klinikai forgatókönyve közötti eltérés magyarázatára javasolták. A normál hemosztázis 3 lépésből áll: thrombocyta endothel interakció, koaguláció és fibrinolízis. Az első lépést hibásnak tekintik a májelégtelenségben a thrombocytopenia és a kvalitatív vérlemezke-diszfunkció miatt. Az ADAMTS 13 plazmakoncentrációjának csökkenése miatt azonban a vwF plazmaszintje megemelkedik, így nő a vérlemezkék ragadóssága és helyreáll az elsődleges hemosztázis.

Az INR eltérése miatt úgy gondolják, hogy a véralvadási kaszkád elromlott, de Tripodi és munkatársai kimutatták, hogy a cirrhoticusok is képesek ugyanannyi trombint termelni, mint az egészséges alanyok. Minden prokoaguláns (II, V, VII, IX, X, XI faktor) és antikoaguláns faktor (protein C, protein S és antitrombin) a VIII-as faktor kivételével a májban szintetizálódik. Megállapították, hogy a csökkent prokoaguláns aktivitást ellensúlyozza az antikoaguláns fehérjék csökkenése, így a teljes véralvadási folyamat egyensúlyba kerül.

Végül megnövekedett fibrinolitikus aktivitás és alvadék instabilitása a megnövekedett szöveti plazminogén aktivátor (tPA) miatt alacsony alfa 2 antiplazmin, XIII faktor és csökkent trombin által aktivált fibrinolízis inhibitor (TAFI) szinttel. Ezt azonban ellensúlyozza az akut fázis reaktáns plazminogén aktivátor inhibitor (PAI-1) megnövekedett szintje.

A hagyományos paraméterek, mint például az INR, megjósolhatják a mortalitást ezekben az esetekben, de nem jelzik előre a vérzés kockázatát ezeknél a betegeknél, mivel a véralvadási kaszkádnak csak egy részét monitorozzák. Ezek a paraméterek értékelik a vérrögképződést a plazmakörnyezetben, míg a thromboelasztográfiában (TEG) teljes vérben, azaz mind a plazma, mind a sejtes komponenseket, beleértve a vérlemezkéket, értékelik, és a beteg hemosztatikus profiljáról kollektív jelentés áll rendelkezésre. A TEG segítségével kapott grafikon 5 értéket ad, beleértve az r időt, a k időt, az α szöget, a maximális amplitúdót és a lízist 30 percnél, különböző szempontokat értékelve. Széles körben alkalmazták a szívműtétek és a májtranszplantációs műtétek előtt a véralvadási rendellenességek felmérésére.

Stabil cirrhosisban szenvedő betegeknél a TEG-paraméterek a normál határokon belül vannak. A sorozatosan végzett TEG mérések jobbnak bizonyultak, mint a rutin véralvadási tesztek a korai újravérzéssel járó cirrhoticusok hipokoagulálhatóságának mérésében. A dekompenzált cirrhoticus betegeknél gyakoriak a bakteriális fertőzések, amelyek rontják a vérzéscsillapítást. A TEG-paraméterek a fertőzés napján károsodnak, és 5 napon belül visszaállnak a normál értékekre, ha a kezelésre reagálnak.

A TEG eredményei az ALF-ben ellentétesek voltak abban a két vizsgálatban, amelyek túlnyomórészt paracetamollal indukált ALF-et tartalmaztak. Stravitz és munkatársai egy 51 ALF-beteg bevonásával végzett vizsgálatban 63%-ban normális TEG-ről, 16%-ban 1 rendellenességről, 10%-ban 2 rendellenességről, a betegek 8%-ánál 3 rendellenességről és 4%-ánál 4 rendellenességről számoltak be, míg a betegek 8%-ának volt TEG paramétere hiperkoagulálhatósági tartomány, bár a paraméterek átlaga minden betegnél a normál határokon belül volt. Egy másik, 20 ALF-beteg bevonásával végzett vizsgálatban a TEG-leletek a betegek 20%-ánál hipokoagulálható, 45%-ban normális és 35%-ánál hiperkoagulálhatóak voltak.

Az akut, krónikus májelégtelenség egy nemrégiben meghatározott entitás, amely a definíció egyik összetevője az elhúzódó INR. A koagulopátia pontos természetét ebben a betegségben még nem vizsgálták. Ebben a prospektív tanulmányban azt javasoljuk, hogy tanulmányozzuk a TEG szerepét az ACLF-ben szenvedő betegek véralvadási állapotának értékelésében, valamint a TEG paraméterek összehasonlítását az ALF-ben, CLD-ben és egészséges kontrollokban szenvedő betegekkel.