IV Kyselina tranexamová před hysterektomií

Kyselina tranexamová (TXA) je syntetický analog lysinu, který inhibuje fibrinolýzu plasminu. Může být podáván perorálně, intravenózně nebo topicky, s rychlým nástupem účinku (tmax = cca 3 hodiny) a 11hodinovým poločasem. Je 6 až 10krát účinnější než kyselina aminokapronová, další běžně používané syntetické antifibrinolytikum. Typické IV dávkování je 10 mg/kg následované infuzí 1 mg/kg/hodinu nebo jednoduše 1 g intravenózně v jedné dávce.

Účinnost kyseliny tranexamové při kontrole krvácení u pacientů s traumatem byla široce popsána. Spolupracovníci studie CRASH-2 randomizovali 20 211 dospělých pacientů s traumatem se signifikantním krvácením nebo s rizikem významného krvácení do 8 hodin od poranění IV kyselinou tranexamovou nebo placebem. Mortalita ze všech příčin byla významně snížena s kyselinou tranexamovou (RR 0,91; p = 0,0035). Kromě toho bylo riziko úmrtí v důsledku krvácení významně nižší u pacientů užívajících kyselinu tranexamovou (RR 0,85; p = 0,0077). Nebyly zaznamenány žádné rozdíly v riziku vaskulárních okluzivních příhod. Další analýza odhalila snížené riziko úmrtí na krvácení, pokud byl TXA podán do 3 hodin od poranění; léčba podaná po 3 hodinách od poranění zvyšovala riziko úmrtí v důsledku krvácení.

Bylo také zkoumáno podávání TXA během elektivního chirurgického zákroku. Systematický přehled 252 randomizovaných studií u pacientů podstupujících elektivní operaci napříč obory z roku 2011 zahrnoval podávání TXA, kyseliny aminokapronové a aprotininu. Podávání TXA snížilo riziko peroperační transfuze (RR 0,61). Metaanalýza použití TXA z roku 2012 v obou elektivních i urgentních operacích odhalila, že TXA snížila riziko transfuze o jednu třetinu. Vliv TXA na riziko infarktu myokardu, hluboké žilní trombózy a plicní embolie nebyl statisticky významný.

Zdá se, že užitečnost TXA se rozšiřuje na porodnické krvácení. Existuje několik publikovaných studií, které analyzují jeho použití v prevenci poporodního krvácení, ačkoli lék není považován za standard pro prevenci nebo léčbu tohoto stavu. Pilotní randomizovaná otevřená studie IV TXA u žen s poporodním krvácením nad 800 ccm zaznamenala nižší střední ztrátu krve mezi skupinami, i když účinek byl mírný. Navíc významně méně žen ve skupině TXA vyžadovalo transfuzi nebo invazivní procedury. Nedávný přehled Cochrane uvádí dvanáct studií u nízkorizikových žen podstupujících císařský řez nebo spontánní porod, kterým byla podána uterotonika s přidáním TXA nebo bez něj. TXA byl účinný při snižování odhadované ztráty krve nad 1 litr u žen podstupujících císařský řez. Průměrná ztráta krve byla významně nižší u žen užívajících TXA (průměrný rozdíl -77,79 ml); účinek byl podobný u žen podstupujících císařský řez a vaginální porod. A konečně studie WOMAN je rozsáhlá, probíhající, placebem kontrolovaná studie zkoumající účinek časného podání TXA u klinicky diagnostikovaného poporodního krvácení.

Bylo hlášeno použití TXA při léčbě akutního a abnormálního děložního krvácení a je schválen FDA pro léčbu menoragie. Jedna randomizovaná studie perorálního TXA v léčbě ovulační menoragie zaznamenala 45% snížení střední ztráty menstruační krve při užívání TXA ve srovnání s placebem. Další studie potvrdily tato zjištění, přičemž TXA je účinnější než NSAID, ale méně účinný než levonorgestrelové nitroděložní tělísko (IUD) při snižování ztráty menstruační krve. Nedávno dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) potvrdila významný pokles ztráty menstruační krve (průměr -69 ccm), zlepšení sociálních/fyzických omezení způsobených menoragií a sebepociťovanou ztrátou menstruační krve. Neexistují žádné údaje, které by zkoumaly účinnost IV TXA při léčbě akutního nebo těžkého děložního krvácení.

Několik studií konkrétně zkoumalo užitečnost profylaktického TXA při snižování střední krevní ztráty během hysterektomie nebo jiných gynekologických výkonů. V jedné studii pacientek podstupujících ablaci endometria a endoskopickou resekci endometria intraoperační a pooperační IV TXA významně snížila celkovou ztrátu krve. U pacientek podstupujících rozsáhlou operaci debulkingu pro gynekologické karcinomy bylo prokázáno, že podávání IV TXA snižuje intraoperační krevní ztráty o 30 %. Jedna dobře navržená studie u žen s pokročilým stadiem rakoviny vaječníků randomizovala pacientky na 15 mg/kg IV TXA nebo stejný objem placeba bezprostředně před operací. Výsledky zahrnovaly významně nižší průměrnou odhadovanou krevní ztrátu a sníženou potřebu transfuze ve skupině TXA.

Tato studie se snažila zjistit, zda jediná předoperační dávka IV kyseliny tranexamové účinně snižuje intraoperační krevní ztráty a potřebu transfuze u pacientů podstupujících laparoskopickou, abdominální nebo vaginální hysterektomii z benigních indikací.

Objektivní:

Stanovit účinek 1 g IV kyseliny tranexamové podané během 1 hodiny před operací na peroperační krevní ztráty v době hysterektomie.

Primární koncový bod:

Odhadovaná krevní ztráta stanovená anestezií a chirurgem v době hysterektomie, rozdíl mezi pooperačním a předoperačním hemoglobinem, délka hospitalizace, délka výkonu, potřeba krevní transfuze a pooperační žilní tromboembolické příhody.

Dávkování a způsob léčby:

1g IV kyseliny tranexamové nebo 100 ml 0,9% roztoku chloridu sodného podáno do 1 hodiny od začátku procedury