Ácido tranexámico IV antes de la histerectomía

El ácido tranexámico (TXA) es un análogo de lisina sintética que inhibe la fibrinólisis de plasmina. Puede administrarse por vía oral, intravenosa o tópica, con un inicio de acción rápido (tmax = aproximadamente 3 horas) y una vida media de 11 horas. Es de 6 a 10 veces más potente que el ácido aminocaproico, otro agente antifibrinolítico sintético de uso común. La dosis IV típica es de 10 mg/kg seguida de una infusión de 1 mg/kg/hora, o simplemente 1 g por vía intravenosa en una dosis.

La eficacia del ácido tranexámico en el control de la hemorragia en pacientes traumatizados ha sido ampliamente reportada. Los colaboradores del ensayo CRASH-2 aleatorizaron a 20 211 pacientes adultos con traumatismos con sangrado significativo o en riesgo de sangrado significativo dentro de las 8 horas posteriores a la lesión a ácido tranexámico IV o placebo. La mortalidad por todas las causas se redujo significativamente con el ácido tranexámico (RR 0,91; p = 0,0035). Además, el riesgo de muerte por hemorragia fue significativamente menor en los que recibieron ácido tranexámico (RR 0,85; p = 0,0077). No se observaron diferencias en el riesgo de eventos oclusivos vasculares. Un análisis posterior reveló un riesgo reducido de muerte por hemorragia si se administraba TXA dentro de las 3 horas posteriores a la lesión; el tratamiento administrado después de 3 horas de la lesión aumentó el riesgo de muerte por sangrado.

También se ha investigado la administración de TXA durante la cirugía electiva. Una revisión sistemática de 2011 de 252 ensayos aleatorios de pacientes sometidos a cirugía electiva en todas las disciplinas incluyó la administración de TXA, ácido aminocaproico y aprotinina. La administración de ATX redujo el riesgo de transfusión perioperatoria (RR 0,61). Un metanálisis de 2012 del uso de TXA tanto en cirugía electiva como de emergencia reveló que TXA redujo el riesgo de transfusión en un tercio. El efecto de TXA sobre el riesgo de infarto de miocardio, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no fue estadísticamente significativo.

La utilidad de TXA parece extenderse a la hemorragia obstétrica. Existen varios estudios publicados que analizan su uso en la prevención de la hemorragia posparto, aunque el fármaco no se considera estándar para la prevención o el tratamiento de esta afección. Un ensayo piloto aleatorizado y abierto de TXA IV en mujeres con hemorragia posparto de más de 800 cc informó una pérdida de sangre mediana más baja entre los grupos, aunque el efecto fue modesto. Además, significativamente menos mujeres en el grupo TXA requirieron transfusiones o procedimientos invasivos. Una revisión Cochrane reciente informa sobre doce ensayos de mujeres de bajo riesgo sometidas a cesárea o parto espontáneo que recibieron uterotónicos con o sin la adición de TXA. El TXA fue eficaz para disminuir la pérdida de sangre estimada superior a 1 litro en mujeres sometidas a cesárea. La pérdida de sangre media fue significativamente menor en las mujeres que recibieron ATX (diferencia de medias -77,79 ml); el efecto fue similar para las mujeres sometidas a cesárea y parto vaginal. Finalmente, el ensayo WOMAN es un ensayo grande, en curso, controlado con placebo que examina el efecto de la administración temprana de TXA en la hemorragia posparto clínicamente diagnosticada.

Se ha informado el uso de TXA en el tratamiento del sangrado uterino agudo y anormal, y está aprobado por la FDA para el tratamiento de la menorragia. Un estudio aleatorizado de TXA oral en el tratamiento de la menorragia ovulatoria informó una disminución del 45% en la pérdida de sangre menstrual promedio con el uso de TXA en comparación con el placebo. Otros estudios se han hecho eco de estos hallazgos, con TXA más efectivo que los AINE pero menos efectivo que el dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel para disminuir la pérdida de sangre menstrual. Más recientemente, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) doble ciego, controlado con placebo, confirmó una disminución significativa en la pérdida de sangre menstrual (promedio -69 cc), mejoras en las limitaciones sociales/físicas causadas por la menorragia y la pérdida de sangre menstrual autopercibida. No existen datos que examinen la eficacia de IV TXA en el tratamiento del sangrado uterino agudo o severo.

Pocos estudios han examinado específicamente la utilidad del ATX profiláctico para reducir la pérdida de sangre media durante la histerectomía u otros procedimientos ginecológicos. En un estudio de pacientes sometidas a ablación endometrial y resección endometrial endoscópica, el TXA IV intraoperatorio y posoperatorio redujo significativamente la pérdida total de sangre. En pacientes que se someten a cirugía citorreductora mayor por cánceres ginecológicos, se ha demostrado que la administración de TXA IV reduce la pérdida de sangre intraoperatoria en un 30 %. Un estudio bien diseñado de mujeres con cáncer de ovario en etapa avanzada aleatorizó a las pacientes a recibir 15 mg/kg de TXA IV o el mismo volumen de placebo inmediatamente antes de la cirugía. Los resultados incluyeron una pérdida de sangre media estimada significativamente más baja y una menor necesidad de transfusión en el grupo TXA.

Este estudio buscó determinar si una sola dosis preoperatoria de ácido tranexámico IV reduce efectivamente la pérdida de sangre intraoperatoria y la necesidad de transfusión en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica, abdominal o vaginal por indicaciones benignas.

Objetivo:

Determinar el efecto de 1 g de ácido tranexámico intravenoso administrado dentro de la hora previa a la operación sobre la pérdida de sangre intraoperatoria en el momento de la histerectomía.

Variable principal:

Pérdida de sangre estimada determinada por la anestesia y el cirujano en el momento de la histerectomía, la diferencia entre la hemoglobina postoperatoria y preoperatoria, la duración de la estancia hospitalaria, la duración del procedimiento, la necesidad de transfusión de sangre y los eventos tromboembólicos venosos postoperatorios.

Dosis y administración del tratamiento:

1 g de ácido tranexámico IV o 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % administrados dentro de la hora siguiente al inicio del procedimiento