IV Tranexaminezuur voorafgaand aan hysterectomie

Tranexaminezuur (TXA) is een synthetische lysine-analoog die de fibrinolyse van plasmine remt. Het kan oraal, intraveneus of topisch worden toegediend, met een snelle werking (tmax = ongeveer 3 uur) en een halfwaardetijd van 11 uur. Het is 6 tot 10 keer krachtiger dan aminocapronzuur, een ander veelgebruikt synthetisch antifibrinolyticum. Typische intraveneuze dosering is 10 mg/kg gevolgd door een infuus van 1 mg/kg/uur, of simpelweg 1 g intraveneus in één dosis.

De werkzaamheid van tranexaminezuur bij het beheersen van bloedingen bij traumapatiënten is uitgebreid gerapporteerd. De medewerkers van de CRASH-2-studie randomiseerden 20.211 volwassen traumapatiënten met significante bloedingen of met een risico op significante bloedingen binnen 8 uur na verwonding aan intraveneus tranexaminezuur of placebo. Sterfte door alle oorzaken was significant verminderd met tranexaminezuur (RR .91; p = .0035). Bovendien was het risico op overlijden als gevolg van bloedingen significant lager bij degenen die tranexaminezuur kregen (RR 0,85; p = .0077). Er werden geen verschillen in het risico op vasculaire occlusieve gebeurtenissen opgemerkt. Verdere analyse bracht een verminderd risico op overlijden door bloeding aan het licht als TXA binnen 3 uur na het letsel werd gegeven; behandeling die na 3 uur na het letsel werd toegediend, verhoogde het risico op overlijden als gevolg van bloedingen.

Toediening van TXA tijdens electieve chirurgie is ook onderzocht. Een systematische review uit 2011 van 252 gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten die een electieve operatie ondergingen in verschillende disciplines, omvatte de toediening van TXA, aminocapronzuur en aprotinine. Toediening van TXA verminderde het risico op transfusie peri-operatief (RR .61). Een meta-analyse uit 2012 van het gebruik van TXA bij zowel electieve als spoedoperaties onthulde dat TXA het risico op transfusie met een derde verminderde. Het effect van TXA op het risico op een hartinfarct, diepe veneuze trombose en longembolie was niet statistisch significant.

Het nut van TXA lijkt zich uit te strekken tot verloskundige bloeding. Er zijn verschillende gepubliceerde onderzoeken waarin het gebruik ervan bij de preventie van bloedingen na de bevalling wordt geanalyseerd, hoewel het medicijn niet als standaard wordt beschouwd voor de preventie of behandeling van deze aandoening. Een pilot-gerandomiseerde open-label studie van IV TXA bij vrouwen met een bloeding na de bevalling van meer dan 800 cc rapporteerde een lager mediane bloedverlies tussen de groepen, hoewel het effect bescheiden was. Bovendien hadden aanzienlijk minder vrouwen in de TXA-groep een transfusie of invasieve procedures nodig. Een recent Cochrane-overzicht rapporteert over twaalf onderzoeken met vrouwen met een laag risico die een keizersnede of een spontane geboorte ondergingen en die uterotonie kregen met of zonder toevoeging van TXA. TXA was effectief in het verminderen van het geschatte bloedverlies van meer dan 1 liter bij vrouwen die een keizersnede ondergingen. Het gemiddelde bloedverlies was significant lager bij vrouwen die TXA kregen (gemiddeld verschil -77,79 ml); effect was vergelijkbaar voor vrouwen die een keizersnede ondergingen en vaginale bevallingen. Ten slotte is de WOMAN-studie een grote, lopende, placebogecontroleerde studie die het effect onderzoekt van vroege TXA-toediening bij klinisch gediagnosticeerde bloedingen na de bevalling.

Het gebruik van TXA bij de behandeling van acute en abnormale baarmoederbloedingen is gemeld en is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van menorragie. Een gerandomiseerde studie van orale TXA bij de behandeling van ovulatoire menorragie rapporteerde een afname van 45% van het gemiddelde menstruele bloedverlies bij gebruik van TXA in vergelijking met placebo. Andere onderzoeken hebben deze bevindingen herhaald, waarbij TXA effectiever is dan NSAID's, maar minder effectief dan het levonorgestrel-spiraaltje (IUD) bij het verminderen van menstrueel bloedverlies. Meer recentelijk bevestigde een dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) een significante afname van menstrueel bloedverlies (gemiddeld -69cc), verbeteringen in sociale/fysieke beperkingen veroorzaakt door menorragie en zelf waargenomen menstrueel bloedverlies. Er zijn geen gegevens die de werkzaamheid van IV TXA onderzoeken bij de behandeling van acute of ernstige uteriene bloedingen.

Er zijn maar weinig studies die specifiek het nut van profylactische TXA hebben onderzocht bij het verminderen van gemiddeld bloedverlies tijdens hysterectomie of andere gynaecologische procedures. In één onderzoek onder patiënten die endometriumablatie en endoscopische endometriumresectie ondergingen, verminderde intraoperatieve en postoperatieve IV TXA het totale bloedverlies aanzienlijk. Bij patiënten die een grote debulking-operatie ondergaan voor gynaecologische kankers, is aangetoond dat toediening van IV TXA het intra-operatieve bloedverlies met 30% vermindert. In een goed opgezette studie bij vrouwen met eierstokkanker in een gevorderd stadium werden de patiënten gerandomiseerd naar 15 mg/kg IV TXA of hetzelfde volume placebo vlak voor de operatie. Uitkomsten waren onder meer een significant lager gemiddeld geschat bloedverlies en een verminderde behoefte aan transfusie in de TXA-groep.

Deze studie trachtte vast te stellen of een enkele preoperatieve dosis intraveneus tranexaminezuur intraoperatief bloedverlies en de behoefte aan transfusie effectief vermindert bij patiënten die laparoscopische, abdominale of vaginale hysterectomie ondergaan voor goedaardige indicaties.

Objectief:

Om het effect te bepalen van 1 g intraveneus tranexaminezuur toegediend binnen 1 uur preoperatief op intraoperatief bloedverlies op het moment van hysterectomie.

Primair eindpunt:

Geschat bloedverlies zoals bepaald door anesthesie en chirurg op het moment van hysterectomie, verschil tussen postoperatieve en preoperatieve hemoglobine, duur van het ziekenhuisverblijf, duur van de procedure, behoefte aan bloedtransfusie en postoperatieve veneuze trombo-embolische voorvallen.

Behandelingsdosering en administratie:

1 g intraveneus tranexaminezuur of 100 ml 0,9% natriumchloride-oplossing toegediend binnen 1 uur na aanvang van de procedure