Ácido tranexâmico IV antes da histerectomia

O ácido tranexâmico (TXA) é um análogo sintético da lisina que inibe a fibrinólise da plasmina. Pode ser administrado por via oral, intravenosa ou tópica, com rápido início de ação (tmáx = aproximadamente 3 horas) e meia-vida de 11 horas. É 6 a 10 vezes mais potente que o ácido aminocapróico, outro agente antifibrinolítico sintético comumente usado. A dosagem IV típica é de 10 mg/kg seguida de infusão de 1 mg/kg/hora, ou simplesmente 1 g por via intravenosa em uma dose.

A eficácia do ácido tranexâmico no controle da hemorragia em pacientes com trauma tem sido amplamente relatada. Os colaboradores do estudo CRASH-2 randomizaram 20.211 pacientes adultos com trauma com sangramento significativo ou em risco de sangramento significativo dentro de 8 horas após a lesão com ácido tranexâmico IV ou placebo. A mortalidade por todas as causas foi significativamente reduzida com ácido tranexâmico (RR 0,91; p = 0,0035). Além disso, o risco de morte por sangramento foi significativamente menor naqueles que receberam ácido tranexâmico (RR 0,85; p = 0,0077). Não foram observadas diferenças no risco de eventos oclusivos vasculares. Uma análise mais aprofundada revelou um risco reduzido de morte por sangramento se o TXA fosse administrado dentro de 3 horas após a lesão; o tratamento administrado após 3 horas da lesão aumentou o risco de morte por sangramento.

A administração de TXA durante a cirurgia eletiva também foi investigada. Uma revisão sistemática de 2011 de 252 estudos randomizados de pacientes submetidos a cirurgia eletiva em todas as disciplinas incluiu a administração de TXA, ácido aminocapróico e aprotinina. A administração de TXA reduziu o risco de transfusão perioperatória (RR 0,61). Uma meta-análise de 2012 do uso de TXA em cirurgias eletivas e de emergência revelou que o TXA reduziu o risco de transfusão em um terço. O efeito do TXA no risco de infarto do miocárdio, trombose venosa profunda e embolia pulmonar não foi estatisticamente significativo.

A utilidade do TXA parece estender-se à hemorragia obstétrica. Existem vários estudos publicados analisando seu uso na prevenção de hemorragia pós-parto, embora a droga não seja considerada padrão para prevenção ou tratamento dessa condição. Um estudo piloto randomizado aberto de TXA IV em mulheres com hemorragia pós-parto acima de 800cc relatou uma menor perda média de sangue entre os grupos, embora o efeito tenha sido modesto. Além disso, significativamente menos mulheres no grupo TXA necessitaram de transfusão ou procedimentos invasivos. Uma revisão Cochrane recente relata doze ensaios de mulheres de baixo risco submetidas a cesariana ou parto espontâneo que receberam uterotônicos com ou sem a adição de TXA. O TXA foi eficaz em diminuir a perda de sangue estimada acima de 1 litro em mulheres submetidas à cesariana. A perda sanguínea média foi significativamente menor em mulheres que receberam TXA (diferença média -77,79mL); efeito foi semelhante para as mulheres submetidas a cesariana e parto vaginal. Finalmente, o estudo WOMAN é um grande estudo em andamento, controlado por placebo, que examina o efeito da administração precoce de TXA na hemorragia pós-parto clinicamente diagnosticada.

O uso de TXA no tratamento de sangramento uterino agudo e anormal foi relatado e é aprovado pela FDA para tratamento de menorragia. Um estudo randomizado de TXA oral no tratamento de menorragia ovulatória relatou uma diminuição de 45% na perda média de sangue menstrual com o uso de TXA em comparação com placebo. Outros estudos ecoaram essas descobertas, com o TXA mais eficaz que os AINEs, mas menos eficaz que o dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel na redução da perda de sangue menstrual. Mais recentemente, um estudo randomizado controlado (RCT) duplo-cego, controlado por placebo, confirmou uma diminuição significativa na perda de sangue menstrual (média de -69cc), melhorias nas limitações sociais/físicas causadas por menorragia e perda de sangue menstrual autopercebida. Não existem dados que examinem a eficácia do TXA IV no tratamento de sangramento uterino agudo ou grave.

Poucos estudos examinaram especificamente a utilidade do TXA profilático na redução da perda média de sangue durante a histerectomia ou outros procedimentos ginecológicos. Em um estudo de pacientes submetidas a ablação endometrial e ressecção endometrial endoscópica, o TXA IV intraoperatório e pós-operatório diminuiu significativamente a perda total de sangue. Em pacientes submetidas a grandes cirurgias de citorredução para cânceres ginecológicos, a administração de TXA IV demonstrou diminuir a perda sanguínea intraoperatória em 30%. Um estudo bem desenhado de mulheres com câncer de ovário em estágio avançado randomizou pacientes para 15 mg/kg de TXA IV ou o mesmo volume de placebo imediatamente antes da cirurgia. Os resultados incluíram perda média de sangue estimada significativamente menor e menor necessidade de transfusão no grupo TXA.

Este estudo procurou determinar se uma única dose pré-operatória de ácido tranexâmico IV reduz efetivamente a perda sanguínea intraoperatória e a necessidade de transfusão em pacientes submetidos a histerectomia laparoscópica, abdominal ou vaginal por indicações benignas.

Objetivo:

Determinar o efeito de 1g de ácido tranexâmico IV administrado dentro de 1 hora antes da cirurgia na perda sanguínea intraoperatória no momento da histerectomia.

Ponto final primário:

Perda sanguínea estimada determinada pela anestesia e pelo cirurgião no momento da histerectomia, diferença entre a hemoglobina pós-operatória e pré-operatória, duração da internação hospitalar, duração do procedimento, necessidade de transfusão de sangue e eventos tromboembólicos venosos pós-operatórios.

Dosagem e Administração do Tratamento:

1g de ácido tranexâmico IV ou 100ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% administrado até 1 hora após o início do procedimento