Acido tranexamico IV prima dell'isterectomia

L'acido tranexamico (TXA) è un analogo sintetico della lisina che inibisce la fibrinolisi della plasmina. Può essere somministrato per via orale, endovenosa o topica, con un rapido inizio d'azione (tmax = circa 3 ore) e un'emivita di 11 ore. È da 6 a 10 volte più potente dell'acido aminocaproico, un altro agente antifibrinolitico sintetico comunemente usato. Il dosaggio tipico per via endovenosa è di 10 mg/kg seguito da un'infusione di 1 mg/kg/ora, o semplicemente 1 g per via endovenosa in una dose.

L'efficacia dell'acido tranexamico nel controllo dell'emorragia nei pazienti traumatizzati è stata ampiamente riportata. I collaboratori dello studio CRASH-2 hanno randomizzato 20.211 pazienti traumatizzati adulti con sanguinamento significativo o a rischio di sanguinamento significativo entro 8 ore dalla lesione con acido tranexamico IV o placebo. La mortalità per tutte le cause è stata significativamente ridotta con l'acido tranexamico (RR .91; p = .0035). Inoltre, il rischio di morte per sanguinamento era significativamente inferiore nei pazienti trattati con acido tranexamico (RR .85; p = .0077). Non sono state notate differenze nel rischio di eventi vascolari occlusivi. Ulteriori analisi hanno rivelato un ridotto rischio di morte per sanguinamento se il TXA è stato somministrato entro 3 ore dalla lesione; il trattamento somministrato dopo 3 ore dalla lesione ha aumentato il rischio di morte per sanguinamento.

È stata anche studiata la somministrazione di TXA durante la chirurgia elettiva. Una revisione sistematica del 2011 di 252 studi randomizzati su pazienti sottoposti a chirurgia elettiva in tutte le discipline includeva la somministrazione di TXA, acido aminocaproico e aprotinina. La somministrazione di TXA ha ridotto il rischio di trasfusione peri-operatoria (RR .61). Una meta-analisi del 2012 sull'uso del TXA sia in chirurgia elettiva che d'urgenza ha rivelato che il TXA ha ridotto di un terzo il rischio di trasfusione. L'effetto del TXA sul rischio di infarto miocardico, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare non era statisticamente significativo.

L'utilità del TXA sembra estendersi all'emorragia ostetrica. Esistono diversi studi pubblicati che analizzano il suo utilizzo nella prevenzione dell'emorragia postpartum, sebbene il farmaco non sia considerato standard per la prevenzione o il trattamento di questa condizione. Uno studio pilota randomizzato in aperto di TXA IV in donne con emorragia postpartum superiore a 800 cc ha riportato una perdita di sangue mediana inferiore tra i gruppi, sebbene l'effetto fosse modesto. Inoltre, un numero significativamente inferiore di donne nel gruppo TXA ha richiesto trasfusioni o procedure invasive. Una recente revisione Cochrane riporta dodici studi su donne a basso rischio sottoposte a taglio cesareo o parto spontaneo che hanno ricevuto uterotonici con o senza l'aggiunta di TXA. TXA è stato efficace nel ridurre la perdita di sangue stimata oltre 1 litro nelle donne sottoposte a taglio cesareo. La perdita di sangue media era significativamente inferiore nelle donne che ricevevano TXA (differenza media -77,79 ml); l'effetto era simile per le donne sottoposte a taglio cesareo e parto vaginale. Infine, lo studio WOMAN è un ampio studio in corso, controllato con placebo, che esamina l'effetto della somministrazione precoce di TXA nell'emorragia postpartum diagnosticata clinicamente.

È stato segnalato l'uso di TXA nella gestione del sanguinamento uterino acuto e anormale ed è approvato dalla FDA per il trattamento della menorragia. Uno studio randomizzato sul TXA orale nel trattamento della menorragia ovulatoria ha riportato una riduzione del 45% della perdita media di sangue mestruale con l'uso di TXA rispetto al placebo. Altri studi hanno fatto eco a questi risultati, con TXA più efficace dei FANS ma meno efficace del dispositivo intrauterino (IUD) di levonorgestrel nel ridurre la perdita di sangue mestruale. Più recentemente, uno studio randomizzato controllato (RCT) in doppio cieco, controllato con placebo ha confermato una significativa diminuzione della perdita di sangue mestruale (media -69cc), miglioramenti nei limiti sociali/fisici causati dalla menorragia e perdita di sangue mestruale auto-percepita. Non esistono dati che esaminino l'efficacia del TXA IV nella gestione del sanguinamento uterino acuto o grave.

Pochi studi hanno specificamente esaminato l'utilità del TXA profilattico nel ridurre la perdita media di sangue durante l'isterectomia o altre procedure ginecologiche. In uno studio su pazienti sottoposte ad ablazione endometriale e resezione endometriale endoscopica, la TXA IV intraoperatoria e postoperatoria ha ridotto significativamente la perdita totale di sangue. Nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore di debulking per tumori ginecologici, è stato dimostrato che la somministrazione di TXA EV riduce la perdita di sangue intraoperatoria del 30%. Uno studio ben progettato su donne con carcinoma ovarico in stadio avanzato ha randomizzato le pazienti a 15 mg/kg di TXA IV o allo stesso volume di placebo immediatamente prima dell'intervento chirurgico. I risultati includevano una perdita di sangue stimata media significativamente inferiore e una minore necessità di trasfusioni nel gruppo TXA.

Questo studio ha cercato di determinare se una singola dose preoperatoria di acido tranexamico EV riduce efficacemente la perdita di sangue intraoperatoria e la necessità di trasfusioni in pazienti sottoposte a isterectomia laparoscopica, addominale o vaginale per indicazioni benigne.

Obbiettivo:

Per determinare l'effetto di 1 g di acido tranexamico IV somministrato entro 1 ora prima dell'intervento sulla perdita di sangue intraoperatoria al momento dell'isterectomia.

Punto finale principale:

Perdita di sangue stimata determinata dall'anestesia e dal chirurgo al momento dell'isterectomia, differenza tra emoglobina postoperatoria e preoperatoria, durata della degenza ospedaliera, durata della procedura, necessità di trasfusioni di sangue ed eventi tromboembolici venosi postoperatori.

Dosaggio e somministrazione del trattamento:

1 g di acido tranexamico EV o 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% somministrati entro 1 ora dall'inizio della procedura