19 Versus 22-Gauge Needle pro EUS-LB (EUSLB1922)

3 POZADÍ A VÝZNAM Chronické onemocnění jater má řadu příčin a vede ve Spojených státech k významné úmrtnosti a morbiditě. Odhaduje se, že ročně zemře zhruba 36 000 jedinců na zátěž chronickým onemocněním jater, takže včasná diagnostika a intervence jsou prvořadé pro prevenci takových komplikací. Ačkoli se jako metoda pro stanovení základního chorobného procesu používají sérologické markery a neinvazivní diagnostické zobrazovací modality, tyto metody postrádají specifičnost stanovení etiologie chronického jaterního onemocnění pacienta. Proto jaterní biopsie zůstává „zlatým standardem“ pro získávání cenných diagnostických a prognostických informací.

V současné době existuje několik metod získávání jaterní tkáně. Nejrozšířenější metodou zůstává perkutánní cesta (PLB), která využívá perkuse nebo zobrazování k lokalizaci místa biopsie. Problémem tohoto přístupu je jeho potenciální komplikace postprocedurální bolesti až v 84 %, krvácení u 1/2500–10 000 výkonů, přičemž méně než 1/10 000 těchto případů je smrtelných. Dalším prostředkem pro získávání vzorků tkáně je transjugulární cesta (TLB), která také umožňuje měření portálního tlaku a je obvykle vyhrazena pro pacienty s koagulopatií.

V poslední době byla jako novější technika LB vyvinuta endoskopická ultrazvukem řízená jaterní biopsie (EUS-LB). Proveditelnost EUS-LB pro jaterní léze byla ověřena s vynikajícími diagnostickými výsledky v několika studiích. Tato technika byla také hodnocena pro onemocnění jaterního parenchymu s až 90% diagnostickou výtěžností. Následně byl EUS-LB s použitím jehly 19 porovnán s perkutánními/transjugulárními cestami, což ukazuje přinejmenším srovnatelné a v některých případech zlepšené získávání vzorků oproti jiným metodám. V tomto nastavení byly použity různé jehly 19Gauge poskytující variabilní diagnostické vzorky. Je však třeba ještě porovnat 19 a 22-gauge jádrovou bioptickou jehlu pro EUS-LB. Bezpečnostní profil s jehlou 19g je pozoruhodně dobrý; zdá se logické, že menší jehla by byla minimálně stejně dobrá, ne-li lepší.

Primární koncové body

1. Podíl případů, u kterých by mohla být provedena histologická diagnóza na základě množství tkáně získané jehlou (s použitím celkových portálních struktur > 5 nebo délky nejdelšího kusu (LLP) > 15 mm).
2. Počet portálních traktů (PT) ve vzorku
3. Celková délka vzorku (ASL), délka nejdelšího kusu (LLP) a stupeň fragmentace Sekundární koncové body

1. Přítomnost viditelného vzorku jádra 2. Přítomnost viditelných sraženin ve vzorku 3. Nežádoucí příhody (AE) a závažné nežádoucí příhody (SAE) 4 HYPOTÉZA A SPECIFICKÉ cíle

4.1 Hypotéza Vyšetřovatelé předpokládají, že jehla s jádrem 19 a jádrová jehla 22 budou mít podobnou schopnost získat adekvátní vzorky EUS-LB. Jehla 19 gauge 4.3 Specifický cíl 2 Zjistit, zda jádrová jehla 22 gauge bude vykazovat méně krevních artefaktů během doby EUS-LB ve srovnání s jehlou 19 gauge.

6 NÁVRH STUDIE 6.1 Popis Toto je prospektivní studie srovnávající přiměřenost bioptického vzorku jehly s jádrem 19 oproti 22 gauge pro EUS-LB.

6.3 Nábor Pacienti musí být přijímáni v oblasti předprocedurální endoskopie. Po identifikaci subjektů výzkumník studie podrobně prodiskutuje studii buď osobně (v tomto okamžiku si pacient přečte formulář souhlasu). Druhý jedinec bude svědkem souhlasu.

6.4 Doba trvání studie 6.4.1 Přibližná doba trvání účasti subjektu Účast v této studii je do 1 týdne po proceduře. 6.4.2 Přibližná doba trvání studie Doba trvání studie potrvá do 6 měsíců od zápisu posledního účastníka studie. To umožní analýzu konečných datových bodů a konstrukci rukopisu.

6.5 Postupy Epic databáze elektronických zdravotních záznamů umožní dostupnost demografických dat a následných záznamů v kanceláři. Informace o softwaru Provation MD poskytnou podrobnosti týkající se endoskopických parametrů a provedené intervence.

Elektronické záznamy shromážděné pro studijní účely budou dostupné pouze výzkumným pracovníkům studie a budou uloženy na zašifrovaném pevném disku v počítači. Data budou zpočátku zadána s připojenými chráněnými zdravotními informacemi (PHI), aby bylo možné získat všechny informace. Jakmile bude sběr všech dat dokončen, identifikátory budou odstraněny a pacientům budou přidělena náhodná čísla.

Papírové kopie studijních dotazníků budou vyplněny v endoskopickém centru a uloženy v uzamčené skříni v pracovně endoskopického centra. Dveře do pracovny se skříní se po pracovní době zamykají a endoskopické centrum se po pracovní době zamyká také.

Při prvním setkání bude studie pacientovi podrobně popsána jedním z výzkumných pracovníků studie a bude získán informovaný souhlas.

Jakmile pacienti souhlasí s účastí, budou získána demografická data, včetně; věk, pohlaví, výška [palce (in)], hmotnost [libry (lb)], index tělesné hmotnosti (BMI) (lb/in2), anamnéza [zejména diagnóza onemocnění jater, onemocnění žlučových cest nebo slinivky břišní, ascites, encefalopatie, portální hypertenze, krvácení související s portální hypertenzí (tj. varixy), rakovina jater nebo masy]. Předcházející chirurgická anamnéza musí být získána s ohledem na předchozí cholecystektomii, hepatobiliární nebo pankreatickou operaci (tj. pankreatojejunostomie) nebo bariatrická chirurgie (tj. Roux-en-Y žaludeční bypass). Musí být provedena medikace a sociální anamnéza týkající se příjmu alkoholu za týden a hepatotoxických léků (tj. acetaminofen). Před EUS-LB se u všech jedinců provede základní INR a počet krevních destiček, jak je standardem péče.

Protokol EUS-LB

Pacienti podstupující EUS-LB dostávají před výkonem sedaci podle běžné praxe. To zajišťuje certifikovaná registrovaná sestra anesteziolog (CRNA). Endosonografická studie bude provedena pomocí lineárního echoendoskopu (GF-UC140-AL5; Olympus America, Centre Valley, PA). Před propíchnutím požadovaného laloku jehlou bude použito barevné dopplerovské zobrazení, aby se zajistilo, že v trajektorii jehly chybí cévní struktury. EUS-LB bude provedeno v široce oddělených oblastech jater pomocí jehly EUS-FNA (aspirace jemnou jehlou) 19gauge (Expect Flexible 19g, Boston Scientific, Marlborough, MA) a jehly FNB 22 (SharkCore, Beacon Endoscopic, Sunnyvale, CA, nebo Acquire 22g, Boston Scientific, Marlborough, MA). Počáteční výběr měřidla jehly určí počítačem generované randomizované schéma.

Levý lalok je popsán jako jaterní parenchym identifikovaný několik centimetrů pod gastroezofageální junkcí s echoendoskopem otočeným ve směru hodinových ručiček. Pravý lalok je považován za velkou oblast jaterní tkáně, kterou lze vidět přes duodenální bulbus, v blízkosti žlučníku. Stylet se odstraní, heparin se propláchne lumen jehly a nastaví se odsávací zařízení a připojí se k hrdlu jehly. Připravená jehla se poté zavede do echoendoskopu. K odběru vzorků z levého laloku jater bude použit transgastrický přístup; transduodenální přístup s lineárním echoendoskopem umístěným v bulbu duodena bude použit k získání vzorků z velkého množství jaterního parenchymu pozorovaného v tomto místě. Jakmile bude dosaženo adekvátní penetrace jaterního parenchymu jehlou (~2-6 cm), bude aplikováno plné odsátí pomocí 20ml vakuové stříkačky. Jeden průchod sestává z celkem 7 až 10 pohybů jehly sem a tam s technikou vějířování aplikovanou za přímé a kontinuální endosonografické vizualizace hrotu jehly.

Poté bude jehla vyjmuta z echoendoskopu. Vzorek se vytlačí z jehly styletem přímo do mikrosíta a krev se ze vzorku opláchne jemným oplachem fyziologickým roztokem. Endosonograf hledá několik kusů světle hnědé tkáně o délce přibližně 5 až 15 mm. Tkáňová jádra jsou pak "plavena" z mikrosíta do roztoku formalínu. Poté se provede druhý průchod ze stejné oblasti jater pomocí alternativní jehly použité při prvním průchodu. Heparin se propláchne lumen jehly před dalším průchodem. Proces biopsie se pak opakuje na opačném jaterním laloku. Provedou se dva průchody na jaterní lalok; jedna se standardní jehlou EUS-FNA o hmotnosti 19 g a jedna s jádrovou jehlou EUS o hmotnosti 22 g. Všichni pacienti jsou pečlivě sledováni v oblasti zotavení po dobu 1 hodiny po zákroku, podle našich standardních zásad. Pacienti budou sledováni telefonicky následující den a 1 týden po výkonu.

Zpracování vzorků Chirurgické patologické oddělení podle specifického protokolu pro klinickou praxi zpracuje vzorky EUS-LB. Vzorky tkání se před zpracováním nechají ve formalínu alespoň 1 hodinu. Obsah formalínové nádoby se nalije do Petriho misky a patologickým technikem se malými kleštěmi vyberou viditelná jádra jaterní tkáně. Tyto kousky jsou uspořádány lineárním způsobem na papíře čoček a poté je vzorek vyfotografován podél pravítka, aby se odhadly délky tkáně před zpracováním. Vzorky z obou laloků a různých jehel budou předloženy k hodnocení samostatně. Tkáň bude zpracována standardním způsobem a budou vyrobeny polotovary (tloušťka tkáně 5 μm). Tyto polotovary jsou obarveny hematoxylinem a eosinem, trichromem a retikulinem a podle potřeby se provádějí další speciální barvení. Diapozitivy se digitalizují pomocí skeneru celých diapozitivů (ScanScope CS; Aperio Technologies, Inc, Vista, CA) a digitalizované snímky se použijí pro kvantitativní analýzu (eSlide Manager; Aperio Technologies, Inc). Kvantifikace délky vzorku (mm) a portálových triád je prováděna 2 z vyšetřovatelů, kteří anotují digitální snímky pomocí softwaru. GI patologové vyškolení v rámci společenství pak provádějí histologickou interpretaci pro klinické použití.

Post-procedurální sledování Po absolvování procedury budou pacienti dostávat 1 týdenní následný telefonát, aby sledovali nežádoucí účinky (tj. krvácející).