Aguja de calibre 19 versus 22 para EUS-LB (EUSLB1922)

3 ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO La enfermedad hepática crónica tiene varias causas y conduce a una mortalidad y morbilidad significativas en los Estados Unidos. Se ha estimado que aproximadamente 36 000 personas mueren anualmente debido a la carga de la enfermedad hepática crónica, por lo que el diagnóstico y la intervención tempranos son fundamentales para prevenir tales complicaciones. Aunque los marcadores serológicos y las modalidades de diagnóstico por imágenes no invasivas se utilizan como método para determinar el proceso de la enfermedad subyacente, estos métodos carecen de la especificidad para determinar la etiología de la enfermedad hepática crónica de un paciente. Por lo tanto, la biopsia hepática sigue siendo el "estándar de oro" para obtener valiosa información de diagnóstico y pronóstico.

En la actualidad existen varios métodos para la adquisición de tejido hepático. El método más ampliamente aceptado sigue siendo la vía percutánea (PLB), que utiliza percusión o imágenes para localizar el sitio de la biopsia. El problema con este enfoque es su posible complicación de dolor posterior al procedimiento en hasta un 84 %, sangrado en 1/2500-10 000 procedimientos, y menos de 1/10 000 de estos casos son fatales. Otro medio para la obtención de muestras de tejido es la vía transyugular (TLB), que también permite medir la presión portal, y suele reservarse para pacientes con coagulopatía.

Más recientemente, la biopsia hepática guiada por ultrasonido endoscópico (EUS-LB) se ha desarrollado como una técnica más nueva de LB. La viabilidad de EUS-LB para lesiones hepáticas ha sido validada con excelentes resultados de diagnóstico en varios estudios. Esta técnica también ha sido evaluada para la enfermedad del parénquima hepático con un rendimiento diagnóstico de hasta el 90%. Posteriormente, se comparó la EUS-LB con una aguja de calibre 19 con las rutas percutáneas/transyugulares, mostrando al menos una adquisición de muestras comparativa y, en algunos casos, mejorada, en comparación con otros métodos. Se han utilizado diferentes agujas de calibre 19 en este entorno que producen muestras de diagnóstico variables. Sin embargo, aún no se ha comparado una aguja de biopsia central de calibre 19 versus 22 para EUS-LB. El perfil de seguridad con la aguja de 19 g es notablemente bueno; parece lógico que una aguja más pequeña sea al menos igual de buena, si no mejor.

Puntos finales primarios

1. Proporción de casos para los que se pudo hacer un diagnóstico histológico basado en la cantidad de tejido obtenido con la aguja (usando estructuras porta totales > 5 o longitud de la pieza más larga (LLP) > 15 mm).
2. Número de espacios porta (PT) en la muestra
3. Longitud total de la muestra (ASL), longitud de la pieza más larga (LLP) y grado de fragmentación Criterios de valoración secundarios

1. Presencia de una muestra central visible 2. Presencia de coágulos visibles en la muestra 3. Eventos adversos (AE) y eventos adversos graves (SAE) 4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.1 Hipótesis Los investigadores predicen que la aguja de calibre 19 y la aguja central de calibre 22 tendrán una capacidad similar para obtener muestras adecuadas de EUS-LB 4.2 Objetivo específico 1 Determinar la idoneidad de EUS-LB usando una aguja central de calibre 22 en comparación con Aguja de calibre 19 4.3 Objetivo específico 2 Determinar si la aguja central de calibre 22 demostrará menos artefactos de sangre durante el tiempo de EUS-LB en comparación con la aguja de calibre 19.

6 DISEÑO DEL ESTUDIO 6.1 Descripción Este es un ensayo prospectivo que compara la adecuación de la muestra de biopsia de aguja central de calibre 19 versus 22 para EUS-LB.

6 6.3 Reclutamiento Los pacientes deben ser reclutados en el área de endoscopia previa al procedimiento. Después de identificar a los sujetos, un investigador del estudio discutirá el estudio en detalle ya sea en persona (momento en el cual el paciente leerá el formulario de consentimiento). Una segunda persona será testigo del consentimiento.

6.4 Duración del estudio 6.4.1 Duración aproximada de la participación de los sujetos La participación en este estudio es hasta 1 semana después del procedimiento. 6.4.2 Duración aproximada del estudio La duración del estudio durará hasta 6 meses a partir de la inscripción del último participante en el estudio. Esto permitirá el análisis de los puntos de datos finales y la construcción de un manuscrito.

6.5 Procedimientos La base de datos de registros de salud electrónicos de Epic permitirá la disponibilidad de datos demográficos y registros de seguimiento en la oficina. La información del software Provation MD proporcionará detalles sobre los parámetros endoscópicos y la intervención realizada.

Los registros electrónicos recopilados para fines del estudio solo estarán disponibles para los investigadores del estudio y se almacenarán en un disco duro encriptado en una computadora. Los datos se ingresarán inicialmente con información de salud protegida (PHI) adjunta para que se pueda obtener toda la información. Una vez que se complete toda la recopilación de datos, se eliminarán los identificadores y se asignará un número aleatorio a los pacientes.

Las copias en papel de los cuestionarios del estudio se completarán en el centro de endoscopia y se almacenarán en un gabinete cerrado con llave en la sala de trabajo del centro de endoscopia. La puerta de la sala de trabajo con el gabinete está cerrada con llave después de horas y el centro de endoscopia también está cerrado con llave después de horas.

En el encuentro inicial, uno de los investigadores del estudio le describirá el estudio en detalle al paciente y se obtendrá el consentimiento informado.

Una vez que los pacientes hayan aceptado participar, se obtendrán datos demográficos que incluyen; edad, sexo, altura [pulgadas (in)], peso [libras (lb)], índice de masa corporal (IMC) (lb/in2), antecedentes médicos [en particular diagnóstico de enfermedad hepática, enfermedad biliar o pancreática, ascitis, encefalopatía, hipertensión portal, hemorragia relacionada con la hipertensión portal (es decir, várices), cáncer de hígado o masas]. Se obtendrán antecedentes quirúrgicos anteriores con respecto a colecistectomía previa, cirugía hepatobiliar o pancreática (es decir, pancreaticoyeyunostomía) o cirugía bariátrica (es decir, bypass gástrico en Y de Roux). La medicación y la historia social se realizarán con respecto a la ingesta de alcohol por semana y medicamentos hepatotóxicos (es decir, paracetamol). Se realizará un INR inicial y un recuento de plaquetas en todas las personas antes de la EUS-LB, como es el estándar de atención.

Protocolo EUS-LB

Los pacientes que se someten a EUS-LB reciben sedación antes del procedimiento, según la práctica habitual. Esto es proporcionado por una enfermera anestesista registrada certificada (CRNA). El estudio endosonográfico se realizará con un ecoendoscopio de matriz lineal (GF-UC140-AL5; Olympus America, Center Valley, PA). Antes de la punción con aguja del lóbulo deseado, se utilizará una imagen Doppler color para garantizar la ausencia de estructuras vasculares en el trayecto de la aguja. La EUS-LB se realizará en regiones muy separadas del hígado usando una aguja EUS-FNA (aspiración con aguja fina) de calibre 19 (Expect Flexible 19g, Boston Scientific, Marlborough, MA) y una aguja FNB de calibre 22 (SharkCore, Beacon Endoscopic, Sunnyvale, CA, o Adquirir 22 g, Boston Scientific, Marlborough, MA). Un esquema aleatorio generado por computadora determinará la selección inicial del calibre de la aguja.

El lóbulo izquierdo se describe como parénquima hepático identificado unos centímetros por debajo de la unión gastroesofágica con el ecoendoscopio torqueado en el sentido de las manecillas del reloj. El lóbulo derecho se considera la gran área de tejido hepático que se puede ver a través del bulbo duodenal, cerca de la vesícula biliar. Se retira el estilete, se enjuaga heparina a través del lumen de la aguja y se coloca el dispositivo de succión y se conecta al centro de la aguja. Luego, la aguja preparada se inserta en el ecoendoscopio. Se utilizará un abordaje transgástrico para obtener muestras del lóbulo izquierdo del hígado; se utilizará un abordaje transduodenal, con el ecoendoscopio lineal posicionado en el bulbo duodenal, para obtener muestras de la gran cantidad de parénquima hepático que se observa en ese lugar. Una vez que se logre una penetración adecuada del parénquima hepático con la aguja (∼2-6 cm), se aplicará succión completa con una jeringa de vacío de 20 ml. Un pase consiste en un total de 7 a 10 movimientos de la aguja de un lado a otro con la técnica de abanico aplicada bajo visualización endosonográfica directa y continua de la punta de la aguja.

Luego se retirará la aguja del ecoendoscopio. La muestra se empujará desde la aguja con el estilete directamente a un microtamiz y se lavará la sangre de la muestra con un enjuague salino suave. El endosonógrafo busca múltiples piezas de tejido marrón claro de aproximadamente 5 a 15 mm de longitud. A continuación, los núcleos de tejido se "flotan" fuera del microtamiz en una solución de formalina. Luego, se hará un segundo pase desde la misma región del hígado usando la aguja alternativa que se usó en el primer pase. La heparina se enjuaga a través del lumen de la aguja antes del próximo paso. El proceso de biopsia luego se repite en el lóbulo hepático opuesto. Se realizan dos pases por lóbulo hepático; uno con la aguja EUS-FNA estándar de 19 g y otro con la aguja central EUS de 22 g. Todos los pacientes son observados de cerca en el área de recuperación durante 1 hora después del procedimiento, según nuestra política estándar. Se hará un seguimiento de los pacientes mediante una llamada telefónica al día siguiente y 1 semana después del procedimiento.

Procesamiento de muestras El departamento de patología quirúrgica, según un protocolo específico para la práctica clínica, procesará las muestras de EUS-LB. Las muestras de tejido se dejan en formalina durante al menos 1 hora antes del procesamiento. El contenido del frasco de formalina se verterá en una placa de Petri y el técnico de patología quirúrgica extraerá los núcleos visibles de tejido hepático con unas pinzas pequeñas. Estas piezas se organizan de forma lineal en papel para lentes, luego la muestra se fotografía junto con una regla para estimar las longitudes de tejido de preprocesamiento. Las muestras de ambos lóbulos y las diferentes agujas se enviarán para su evaluación por separado. El tejido se procesará de forma estándar y se prepararán portaobjetos en blanco (grosor de tejido de 5 μm). Estos espacios en blanco se tiñen con hematoxilina y eosina, tricrómico y reticulina, y se realizan otras tinciones especiales según sea necesario. Las diapositivas se digitalizan usando un escáner de diapositivas completo (ScanScope CS; Aperio Technologies, Inc, Vista, CA) y las imágenes digitalizadas se usan para el análisis cuantitativo (eSlide Manager; Aperio Technologies, Inc). La cuantificación de la longitud de la muestra (mm) y las tríadas del portal la realizan 2 de los investigadores, anotando las imágenes digitales con el software. Luego, patólogos gastrointestinales capacitados en becas realizan la interpretación histológica para uso clínico.

Seguimiento posterior al procedimiento Después de someterse al procedimiento, los pacientes recibirán una llamada telefónica de seguimiento de 1 semana para controlar los eventos adversos (es decir, sangrado).