19 contro ago calibro 22 per EUS-LB (EUSLB1922)

3 BACKGROUND E SIGNIFICATO La malattia epatica cronica ha una serie di cause e porta a mortalità e morbilità significative negli Stati Uniti. È stato stimato che circa 36.000 individui muoiono ogni anno a causa della malattia epatica cronica, quindi la diagnosi precoce e l'intervento sono fondamentali per prevenire tali complicazioni. Sebbene i marcatori sierologici e le modalità di imaging diagnostico non invasivo siano utilizzati come metodo per determinare il processo patologico sottostante, questi metodi mancano della specificità per determinare l'eziologia della malattia epatica cronica di un paziente. Pertanto, la biopsia epatica rimane il "gold standard" per ottenere preziose informazioni diagnostiche e prognostiche.

Attualmente esistono diversi metodi per l'acquisizione del tessuto epatico. Il metodo più ampiamente accettato rimane la via percutanea (PLB), che utilizza la percussione o l'imaging per localizzare il sito della biopsia. Il problema con questo approccio è la sua potenziale complicazione del dolore post-procedurale fino all'84%, sanguinamento in 1/2500-10.000 procedure, con meno di 1/10.000 di questi casi fatali. Un altro mezzo per ottenere campioni di tessuto è la via transgiugulare (TLB), che consente anche la misurazione della pressione portale, ed è solitamente riservata ai pazienti con coagulopatia.

Più recentemente, la biopsia epatica endoscopica guidata da ultrasuoni (EUS-LB) è stata sviluppata come una nuova tecnica LB. La fattibilità di EUS-LB per le lesioni epatiche è stata convalidata fornendo eccellenti risultati diagnostici in diversi studi. Questa tecnica è stata valutata anche per la malattia del parenchima epatico con una resa diagnostica fino al 90%. Successivamente, l'EUS-LB utilizzando un ago da 19 gauge è stato confrontato con percorsi percutanei/transgiugulari mostrando un'acquisizione del campione almeno comparativa e, in alcuni casi, migliorata, rispetto ad altri metodi. In questa impostazione sono stati utilizzati diversi aghi calibro 19, ottenendo campioni diagnostici variabili. Tuttavia, deve ancora esserci un confronto tra 19 e un ago per biopsia del nucleo di calibro 22 per EUS-LB. Il profilo di sicurezza con l'ago da 19 g è notevolmente buono; sembra logico che un ago più piccolo sarebbe almeno altrettanto buono, se non migliore.

Punti finali primari

1. Proporzione di casi per i quali è possibile effettuare una diagnosi istologica in base alla quantità di tessuto ottenuto con l'ago (utilizzando strutture portali totali > 5 o lunghezza del pezzo più lungo (LLP) > 15 mm).
2. Numero di tratti portali (PT) nel campione
3. Lunghezza del campione aggregato (ASL), lunghezza del pezzo più lungo (LLP) e grado di frammentazione Punti finali secondari

1. Presenza di un carotaggio visibile 2. Presenza di coaguli visibili nel campione 3. Eventi avversi (AE) ed eventi avversi gravi (SAE) 4 IPOTESI E OBIETTIVI SPECIFICI

4.1 Ipotesi Gli investigatori prevedono che l'ago di calibro 19 e l'ago con nucleo di calibro 22 avranno una capacità simile di ottenere campioni EUS-LB adeguati 4.2 Obiettivo specifico 1 Determinare l'adeguatezza di EUS-LB utilizzando un ago con nucleo di calibro 22 rispetto a Ago calibro 19 4.3 Scopo specifico 2 Determinare se l'ago centrale calibro 22 mostrerà meno artefatti ematici durante il periodo dell'EUS-LB rispetto all'ago calibro 19.

6 DISEGNO DELLO STUDIO 6.1 Descrizione Questo è uno studio prospettico che mette a confronto l'adeguatezza del campione bioptico dell'ago centrale di calibro 19 contro quello di 22 per EUS-LB.

6 6.3 Reclutamento I pazienti devono essere reclutati nell'area endoscopica pre-procedurale. Dopo aver identificato i soggetti, uno sperimentatore dello studio discuterà lo studio in dettaglio di persona (a quel punto il paziente leggerà il modulo di consenso). Un secondo individuo testimonierà il consenso.

6.4 Durata dello studio 6.4.1 Durata approssimativa della partecipazione del soggetto La partecipazione a questo studio è fino a 1 settimana dopo la procedura. 6.4.2 Durata approssimativa dello studio La durata dello studio deve durare fino a 6 mesi dall'arruolamento dell'ultimo partecipante allo studio. Ciò consentirà l'analisi dei dati finali e la costruzione di un manoscritto.

6.5 Procedure Il database delle cartelle cliniche elettroniche di Epic consentirà la disponibilità di dati demografici e registrazioni di follow-up in ufficio. Le informazioni del software Provation MD forniranno dettagli sui parametri endoscopici e sull'intervento eseguito.

I record elettronici raccolti a scopo di studio saranno disponibili solo per studiare i ricercatori e saranno archiviati su un disco rigido crittografato su un computer. I dati verranno inizialmente inseriti con informazioni sanitarie protette (PHI) allegate in modo da poter ottenere tutte le informazioni. Una volta completata la raccolta di tutti i dati, gli identificatori verranno rimossi e un numero casuale assegnato ai pazienti.

Le copie cartacee dei questionari di studio verranno compilate nel centro di endoscopia e conservate in un armadietto chiuso a chiave nella stanza di lavoro del centro di endoscopia. La porta del laboratorio con l'armadietto è chiusa dopo l'orario di lavoro e anche il centro di endoscopia è chiuso dopo l'orario di lavoro.

Al momento dell'incontro iniziale, lo studio deve essere descritto in dettaglio al paziente da uno dei ricercatori dello studio e il consenso informato deve essere ottenuto.

Una volta che i pazienti hanno accettato di partecipare, saranno ottenuti dati demografici tra cui; età, sesso, altezza [pollici (in)], peso [libbre (lb)], indice di massa corporea (BMI) (lb/in2), storia medica passata [in particolare diagnosi di malattia epatica, malattia biliare o pancreatica, ascite, encefalopatia, ipertensione portale, sanguinamento correlato all'ipertensione portale (es. varici), cancro al fegato o masse]. L'anamnesi chirurgica passata deve essere ottenuta per quanto riguarda una precedente colecistectomia, chirurgia epatobiliare o pancreatica (es. pancreaticodigiunostomia) o chirurgia bariatrica (es. bypass gastrico Roux-en-Y). I farmaci e la storia sociale devono essere eseguiti per quanto riguarda l'assunzione di alcol a settimana e i farmaci epatotossici (ad es. acetaminofene). Un INR basale e una conta piastrinica devono essere eseguiti su tutti gli individui prima dell'EUS-LB, come è lo standard di cura.

Protocollo EUS-LB

I pazienti sottoposti a EUS-LB ricevono sedazione prima della procedura, come da prassi normale. Questo è fornito da un anestesista infermiere registrato certificato (CRNA). Lo studio endosonografico sarà condotto con un ecoendoscopio a matrice lineare (GF-UC140-AL5; Olympus America, Center Valley, PA). Prima della puntura dell'ago del lobo desiderato, verrà utilizzato l'imaging color Doppler per garantire l'assenza di strutture vascolari nella traiettoria dell'ago. L'EUS-LB verrà eseguito in regioni ampiamente separate del fegato utilizzando un ago EUS-FNA (aspirazione con ago fine) da 19 gauge (Expect Flexible 19g, Boston Scientific, Marlborough, MA) e un ago FNB da 22 gauge (SharkCore, Beacon Endoscopic, Sunnyvale, CA, o Acquire 22g, Boston Scientific, Marlborough, MA). Uno schema randomizzato generato dal computer determinerà la selezione iniziale del calibro dell'ago.

Il lobo sinistro è descritto come parenchima epatico individuato pochi centimetri sotto la giunzione gastroesofagea con l'ecoendoscopio serrato in senso orario. Il lobo destro è considerato l'ampia area di tessuto epatico visibile attraverso il bulbo duodenale, vicino alla cistifellea. Lo stiletto viene rimosso, l'eparina viene lavata attraverso il lume dell'ago e il dispositivo di aspirazione viene inserito e fissato al mozzo dell'ago. L'ago preparato viene quindi inserito nell'ecoendoscopio. Verrà utilizzato un approccio transgastrico per ottenere campioni dal lobo sinistro del fegato; un approccio transduodenale, con l'ecoendoscopio lineare posizionato nel bulbo duodenale, sarà utilizzato per ottenere campioni dalla grande quantità di parenchima epatico visto in quella sede. Una volta ottenuta un'adeguata penetrazione del parenchima epatico con l'ago (∼2-6 cm), verrà applicata l'aspirazione completa con una siringa sottovuoto da 20 mL. Un passaggio consiste in un totale di 7-10 movimenti avanti e indietro dell'ago con la tecnica a ventaglio applicata sotto visualizzazione endosonografica diretta e continua della punta dell'ago.

L'ago verrà quindi rimosso dall'ecoendoscopio. Il campione verrà spinto dall'ago con lo stiletto direttamente in un microsetaccio e il sangue verrà lavato dal campione con un delicato risciacquo con soluzione salina. L'endosonografo cerca più pezzi di tessuto marrone chiaro di circa 5-15 mm di lunghezza. I nuclei di tessuto vengono quindi "galleggiati" dal microsetaccio nella soluzione di formalina. Quindi, verrà effettuato un secondo passaggio dalla stessa regione del fegato utilizzando l'ago alternativo utilizzato dal primo passaggio. L'eparina viene lavata attraverso il lume dell'ago prima del passaggio successivo. Il processo di biopsia viene quindi ripetuto sul lobo epatico opposto. Vengono effettuati due passaggi per lobo epatico; uno con l'ago EUS-FNA standard da 19 g e uno con l'ago centrale EUS da 22 g. Tutti i pazienti sono strettamente osservati nell'area di recupero per 1 ora dopo la procedura, secondo la nostra politica standard. I pazienti saranno seguiti da una telefonata il giorno successivo e 1 settimana dopo la procedura.

Elaborazione dei campioni Il reparto di patologia chirurgica, secondo un protocollo specifico per la pratica clinica, elaborerà i campioni EUS-LB. I campioni di tessuto vengono lasciati in formalina per almeno 1 ora prima del trattamento. Il contenuto del barattolo di formalina verrà versato in una capsula di Petri e i nuclei visibili di tessuto epatico prelevati con una piccola pinza dal tecnico di patologia chirurgica. Questi pezzi sono disposti in modo lineare su carta per lenti, quindi il campione viene fotografato insieme a un righello per stimare le lunghezze dei tessuti pre-elaborazione. I campioni di entrambi i lobi e dei diversi aghi saranno sottoposti alla valutazione separatamente. Il tessuto verrà processato in modo standard e saranno realizzati vetrini grezzi (spessore del tessuto di 5 μm). Questi spazi sono colorati con ematossilina ed eosina, tricromica e reticolina, con altre colorazioni speciali eseguite secondo necessità. Le diapositive vengono digitalizzate utilizzando un intero scanner per diapositive (ScanScope CS; Aperio Technologies, Inc, Vista, CA) e le immagini digitalizzate utilizzate per l'analisi quantitativa (eSlide Manager; Aperio Technologies, Inc). La quantificazione della lunghezza del campione (mm) e delle triadi portali viene eseguita da 2 degli investigatori, annotando le immagini digitali con il software. I patologi gastrointestinali formati dalla borsa di studio eseguono quindi l'interpretazione istologica per l'uso clinico.

Follow-up post-procedurale Dopo aver subito la procedura, i pazienti riceveranno una telefonata di follow-up di 1 settimana per monitorare gli eventi avversi (ad es. sanguinamento).