Studie prasečího fibrinového těsnění v prevenci cervikálního anastomotického úniku u karcinomu jícnu nebo junkce. (PLACE020)

Karcinom jícnu (EC) je nejčastějším nádorovým onemocněním na světě s více než 16 910 novými případy a 15 690 úmrtími ročně na celém světě. Každý rok v Číně připadá na nové případy nebo úmrtí více než polovina světa. Operace je v současnosti nejdůležitější a nejúčinnější léčbou rakoviny jícnu. Podle doporučení v Konsensu čínských odborníků o radikální chirurgii rakoviny jícnu (rok 2017) by měla být přijata esofagektomie pravým přístupem, aby se dosáhlo radikální disekce lymfatických uzlin a zlepšily se chirurgické výsledky. Přednostně se tedy doporučuje postup Mckeown. Nicméně resekce jícnu pro rakovinu byla spojena s perioperační mortalitou. Jednou z hlavních perioperačních komplikací, které ovlivňují morbiditu a mortalitu u těchto pacientů, je únik jícnové anastomózy. Navíc bylo hlášeno, že incidence úniku cervikální anastomózy po resekci karcinomu jícnu byla významně vyšší než u intrathorakální anastomózy. Proto je zvláště důležité, jak minimalizovat výskyt úniků jícnové anastomózy při ezofagektomii, zejména u operace podle Mckeowna.

V posledních letech se prognostický výsledek karcinomu jícnu zlepšil díky pokrokům v operační technice. Únik jícnové anastomózy je však stále jednou z nejzávažnějších komplikací po ezofagektomii s incidencí kolem 5 % až 40 %. Například výzkum založený na japonské národní databázi ukázal, že míra úniku anastomózy po ezofagektomii byla 13,3 %. Nedávná klinická studie fáze 3, ChemoRadiotherapy for Esophageal Cancer Follow by Surgery Study (CROSS), uváděla míru úniku z anastomózy 26,1 % po ezofagektomii. Mezitím údaje z centra vyšetřovatele naznačovaly, že míra úniku po ezofagektomii byla kolem 21,0 %. Kromě toho by únik z anastomózy po ezofagektomii mohl vážně zvýšit časnou mortalitu. Podle předchozí studie bylo riziko peroperační 90denní smrti třikrát vyšší u pacientů s únikem anastomózy po ezofagektomii než u pacientů bez úniků (18,2 % vs. 6,2 %, P=0,003) a hospitalizace byla významně zvýšena.

Bioseal® (Guangzhou Bioseal Biotech Co., Ltd., Čína) je fibrinový tmel získaný z prasat, který se široce používá při různých chirurgických zákrocích na pomoc při hemostáze již více než deset let. Tento typ fibrinového tmelu je vyroben z biologicky prasečího trombinu a fibrinogenu a je navržen tak, aby vytvořil stabilní fibrinovou sraženinu simulací konečné dráhy koagulační kaskády. Fibrinová sraženina vytvoří na povrchu chirurgické rány gelovitý materiál, který může nejen přímo blokovat tkáňový defekt, ale také podporovat hojení rány pomocí fibrinové sítě jako matrice, kde jsou fibroblasty a kapilární endoteliální buňky mohou proliferovat za vzniku granulace. V některých studiích se proto uvádí, že Bioseal® se používá jako těsnící prostředek a také prostředek na hojení ran během chirurgického zákroku.

V posledních letech se někteří výzkumníci pokoušeli použít fibrinové těsnění k léčbě nebo prevenci gastrointestinálního prosakování po enterektomii, gastrektomii, esofagektomii nebo pankreatikoduodenektomii. Předběžné výsledky ukazují, že aplikace fibrinového tmelu může snížit pravděpodobnost úniku z anastomózy. Může tedy snížit mortalitu a morbiditu pacientů s gastrointestinálními rekonstrukcemi.

V roce 2004 studie provedená Nguyenem in vitro i in vivo zjistila, že aplikace fibrinového tmelu na žaludeční bypass by mohla snížit pooperační úniky z anastomózy. Mezi 16 zvířaty (prasaty) podstupujícími laparoskopický bypass žaludku bylo u 10 případů aplikován fibrinový tmel na jejich primární anastomózu a nebyl zjištěn žádný únik z anastomózy ani související komplikace. Pět z dalších 6 případů v kontrolní skupině mělo píštěl nebo intraabdominální absces. Následná studie u lidí navíc ukázala, že u 66 pacientů, u kterých byl jako výztuž primární anastomózy použit fibrinový tmel, nedošlo u všech k úniku z anastomózy. V Číně některé studie také uvedly, že fibrinový tmel by mohl zabránit úniku z anastomózy u pacientů podstupujících resekci rektálního karcinomu nebo pankreato-biliárních nádorů.

Pokud jde o ezofagektomii, pouze několik pilotních studií zaznamenalo podobné pokusy zabránit úniku z anastomózy pomocí fibrinového tmelu. V roce 2007 Ling uvedl, že aplikace fibrinového tmelu při implantaci jícnového stentu pod endoskopií byla účinným přístupem k léčbě pooperačního úniku jícnové anastomózy. Studie provedené Celalem také ukázaly, že endoskopická léčba kombinovaná s fibrinovým tmelem by mohla být považována za cennou možnost pro řešení pooperačního úniku jícnové anastomózy s vysokým stupněm technické proveditelnosti a bezpečnosti. Studií zaměřených na roli fibrinového těsnění v prevenci cervikálního prosakování po ezofagektomii je však málo.

V roce 2007 prospektivní klinická studie provedená společností Upadhyaya zahrnovala 45 kojeneckých pacientů, kteří podstoupili ezofagektomii pro kongenitální atrézi jícnu (EA) s tracheoezofageální píštělí (TEF). V této studii bylo celkem 52 pacientů rozděleno do dvou skupin. Ve skupině A dostávali pacienti fibrinový tmel jako zesílení primární end-to-end ezofageální anastomózy. Ve skupině B nebylo použito fibrinové lepidlo. V konečné analýze je celková míra pooperačního úniku 26,9 % (12/45), včetně 9,1 % (2/22) ve skupině A a 43 % (10/23) ve skupině B (p=0,017). V roce 2009 provedl Saldaña-Cortés podobný výzkum, ale na puerilní ezofagektomii pro žíravé poranění. Výsledky ukázaly, že pooperační dehiscence cervikální anastomózy a prosakování byly pozorovány u 28,5 % pacientek, které dostávaly fibrinový tmel ve studijní skupině, au 50 % pacientek v kontrolní skupině. Obě tyto dvě studie ukázaly, že fibrinové lepidlo, pokud je použito jako tmel pro cervikální anastomózu jícnu, může snížit riziko úniku.

Na celém světě však stále neexistuje žádná rozsáhlá klinická studie, která by zkoumala použití fibrinového tmelu k prevenci úniku anastomózy děložního hrdla po ezofagektomii pro rakovinu jícnu. Účelem této studie je posoudit roli fibrinového lepidla (Bioseal®) v prevenci prosakování v cervikální anastomóze jícnu u pacientů s rakovinou jícnu podstupujících Mckeownovu operaci.