Tutkimus sian fibriinitiivisteestä kohdunkaulan anastomoottisen vuodon ehkäisyssä ruokatorven tai nivelsyövän hoidossa. (PLACE020)

Ruokatorven syöpä (EC) on yleisin syöpä maailmassa, yli 16 910 uutta tapausta ja 15 690 kuolemaa vuosittain maailmanlaajuisesti. Joka vuosi Kiinassa, riippumatta uusista tapauksista tai kuolemista, on yli puolet maailmasta. Tällä hetkellä leikkaus on ruokatorven syövän tärkein ja tehokkain hoitomuoto. Kiinan asiantuntijoiden konsensus ruokatorven syövän radikaalikirurgiasta (2017) suosituksen mukaan oikean lähestymistavan esofagectomia tulisi ottaa käyttöön radikaalien imusolmukkeiden dissektion saavuttamiseksi ja kirurgisten tulosten parantamiseksi. Joten Mckeown-menettelyä suositellaan ensisijaisesti. Ruokatorven resektioon syövän vuoksi on kuitenkin liitetty perioperatiivista kuolleisuutta. Yksi suurimmista perioperatiivisista komplikaatioista, jotka vaikuttavat näiden potilaiden sairastumiseen ja kuolleisuuteen, on ruokatorven anastomoottinen vuoto. Lisäksi raportoitiin, että kohdunkaulan anastomoosin vuotojen ilmaantuvuus ruokatorven syövän resektion jälkeen oli merkittävästi suurempi kuin rintakehän anastomoosin. Siksi ruokatorven anastomoottisten vuotojen minimointi ruokatorven poistoleikkauksessa on erityisen tärkeää, erityisesti Mckeown-leikkauksessa.

Viime vuosina ruokatorven syövän ennustetulos on parantunut kirurgisen tekniikan kehityksen ansiosta. Ruokatorven anastomoottinen vuoto on kuitenkin edelleen yksi vakavimmista esophagectomian jälkeisistä komplikaatioista, ja sen ilmaantuvuus on noin 5–40 %. Esimerkiksi Japanin kansalliseen tietokantaan perustuva tutkimus osoitti, että anastomoottisten vuotojen määrä ruokatorven poiston jälkeen oli 13,3 %. Äskettäin tehdyssä kolmannen vaiheen kliinisessä tutkimuksessa, ChemoRadiotherapy for Esophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS) raportoitu anastomoottinen vuotoaste oli 26,1 % esophagectomian jälkeen. Samaan aikaan tutkijakeskuksen tiedot osoittivat, että vuotoaste ruokatorven poiston jälkeen oli noin 21,0 %. Lisäksi esophagectomian jälkeinen anastomoottinen vuoto voi lisätä vakavasti varhaiskuolleisuutta. Edellisen tutkimuksen mukaan perioperatiivisen 90 päivän kuoleman riski oli kolme kertaa niillä potilailla, joilla oli anastomoottinen vuoto esofagelektomian jälkeen kuin niillä, joilla ei ollut vuotoja (18,2 % vs. 6,2 %. P = 0,003), ja sairaalahoito lisääntyi merkittävästi.

Bioseal® (Guangzhou Bioseal Biotech Co., Ltd., Kiina) on sikaperäinen fibriinitiiviste, jota on käytetty laajalti erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä auttamaan hemostaasissa yli vuosikymmenen ajan. Tämäntyyppinen fibriinitiiviste on valmistettu biologisesti sikaperäisestä trombiinista ja fibrinogeenista, ja se on suunniteltu muodostamaan stabiili fibriinihyytymä simuloimalla hyytymiskaskadin lopullista reittiä. Fibriinihyytymä muodostaa leikkaushaavan pinnalle geelimäisen materiaalin, joka ei voi vain suoraan estää kudosvauriota, vaan myös edistää haavan paranemista käyttämällä fibriiniverkkoa matriisina, jossa fibroblastit ja kapillaarien endoteeli solut voivat lisääntyä muodostaen rakeita. Siksi Bioseal®:ia on raportoitu käytetyn tiivistysaineena sekä haavojen parantavana aineena leikkauksen aikana joissakin tutkimuksissa.

Viime vuosina jotkut tutkijat ovat yrittäneet käyttää fibriinitiivistettä maha-suolikanavan vuotojen hoitamiseen tai estämiseen enterektomian, gastrektomian, esofagectomian tai haima-duodenektomian jälkeen. Alustavien tulosten mukaan fibriinitiivisteen käyttö voi vähentää anastomoosivuodon todennäköisyyttä. Näin ollen se voi vähentää niiden potilaiden kuolleisuutta ja sairastuvuutta, joilla on maha-suolikanavan rekonstruktio.

Vuonna 2004 Nguyenin sekä in vitro että in vivo tekemässä tutkimuksessa todettiin, että fibriinitiivisteen levittäminen mahalaukun ohitusleikkauksen päälle voisi vähentää leikkauksen jälkeistä anastomoottista vuotoa. Niistä 16 eläimestä (sioista), joille tehtiin laparoskooppinen mahalaukun ohitusleikkaus, 10 tapausta laitettiin fibriinitiivisteellä niiden primaariseen anastomoosiin, eikä anastomoottista vuotoa tai siihen liittyviä komplikaatioita havaittu. Viidellä muusta kuudesta kontrolliryhmän tapauksesta oli fisteli tai vatsansisäinen absessi. Lisäksi ihmisillä tehty seurantatutkimus osoitti, että 66 potilaalla, joilla fibriinitiivistettä käytettiin vahvistuksena primaarisessa anastomoosissa, ei ollut anastomoosivuotoja. Kiinassa joissakin tutkimuksissa kerrottiin myös, että fibriinitiiviste voi estää anastomoottisen vuodon potilailla, joille tehdään peräsuolen karsinooman tai haima-sappikasvainten resektio.

Mitä tulee ruokatorven poistoon, vain harvat pilottitutkimukset ovat raportoineet samanlaisista yrityksistä estää anastomoottinen vuoto käyttämällä fibriinitiivistettä. Vuonna 2007 Ling kertoi, että fibriinitiivisteen käyttäminen ruokatorven stentin implantoinnin aikana endoskopiassa oli tehokas tapa hoitaa leikkauksen jälkeistä ruokatorven anastomoosia. Celalin tekemät tutkimukset osoittivat myös, että endoskooppista hoitoa yhdessä fibriinitiivisteen kanssa voitaisiin pitää arvokkaana vaihtoehtona leikkauksen jälkeisen ruokatorven anastomoosivuodon hallinnassa teknisellä toteutettavuudella ja turvallisuudella. Tutkimuksia, jotka keskittyvät fibriinitiivisteen rooliin kohdunkaulan vuotojen ehkäisyssä ruokatorven poiston jälkeen, on kuitenkin vähän.

Vuonna 2007 Upadhyayan suorittamaan tulevaan kliiniseen tutkimukseen otettiin mukaan 45 vauvapotilasta, joille tehtiin esofagectomia synnynnäisen esophageal atresian (EA) ja trakeoesophageal fistulan (TEF) vuoksi. Siinä tutkimuksessa yhteensä 52 potilasta jaettiin kahteen ryhmään. Ryhmässä A potilaat saivat fibriinitiivistettä vahvistuksena primaarisessa päästä päähän ruokatorven anastomoosissa. Ryhmässä B fibriiniliimaa ei käytetty. Loppujen lopuksi leikkauksen jälkeisten vuotojen kokonaismäärä on 26,9 % (12/45), mukaan lukien 9,1 % (2/22) ryhmässä A ja 43 % (10/23) ryhmässä B (p=0,017). Vuonna 2009 Saldaña-Cortés suoritti samanlaisen tutkimuksen, mutta koski lapsellista ruokatorven poistoa kaustisen vamman vuoksi. Tulokset osoittivat, että leikkauksen jälkeistä kohdunkaulan anastomoottista avautumista ja vuotoa havaittiin 28,5 %:lla potilaista, jotka saivat fibriinitiivistettä tutkimusryhmässä ja 50 %:lla kontrolliryhmän potilaista. Molemmat tutkimukset osoittivat, että fibriiniliima, kun sitä käytetään tiivisteenä kohdunkaulan ruokatorven anastomoosiin, voi vähentää vuotoriskiä.

Vielä ei kuitenkaan ole olemassa laajaa kliinistä tutkimusta, jossa tutkittaisiin fibriinitiivisteen käyttöä kohdunkaulan anastomoottisten vuotojen estämiseksi ruokatorven syövän esophagectomian jälkeen kaikkialla maailmassa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida fibriiniliiman (Bioseal®) roolia vuotojen estämisessä kohdunkaulan ruokatorven anastomoosissa ruokatorven syöpäpotilailla, joille tehdään Mckeown-leikkaus.