Badanie szczeliwa z fibryny wieprzowej w zapobieganiu wyciekom z zespolenia szyjki macicy w przypadku raka przełyku lub węzła chłonnego. (PLACE020)

Rak przełyku (EC) jest najczęstszym rakiem na świecie, z ponad 16 910 nowymi przypadkami i 15 690 zgonami rocznie na całym świecie. Każdego roku w Chinach, niezależnie od tego, nowe przypadki lub zgony stanowią ponad połowę świata. Obecnie operacja jest najważniejszą i najskuteczniejszą metodą leczenia raka przełyku. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Konsensusie ekspertów chińskich w sprawie radykalnej chirurgii raka przełyku (rok 2017) w celu uzyskania radykalnego usunięcia węzłów chłonnych i poprawy wyników leczenia chirurgicznego należy przyjąć prawostronną resekcję przełyku. Tak więc procedura Mckeowna jest zalecana preferencyjnie. Jednak resekcja przełyku z powodu raka była związana ze śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. Jednym z głównych powikłań okołooperacyjnych wpływających na chorobowość i śmiertelność u tych pacjentów jest nieszczelność zespolenia przełykowego. Ponadto stwierdzono, że częstość przecieków w zespoleniach szyjnych po resekcji raka przełyku była istotnie wyższa niż w przypadku zespoleń wewnątrz klatki piersiowej. Dlatego szczególnie ważne jest, jak zminimalizować częstość występowania nieszczelności zespolenia przełykowego podczas resekcji przełyku, zwłaszcza w przypadku operacji metodą Mckeowna.

W ostatnich latach rokowanie w raku przełyku uległo poprawie dzięki postępowi w technice operacyjnej. Jednak nieszczelność zespolenia przełykowego jest nadal jednym z najpoważniejszych powikłań po przełyku, z częstością około 5% do 40%. Na przykład badanie oparte na japońskiej narodowej bazie danych wykazało, że wskaźnik nieszczelności zespolenia po przełyku wynosił 13,3%. Niedawne badanie kliniczne fazy 3, ChemoRadiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS) wykazało, że odsetek nieszczelności zespolenia po resekcji przełyku wynosi 26,1%. Tymczasem dane z ośrodka badawczego wskazywały, że wskaźnik wycieku po przełyku wynosił około 21,0%. Ponadto nieszczelność zespolenia po resekcji przełyku może poważnie zwiększyć wczesną śmiertelność. Według poprzedniego badania ryzyko zgonu okołooperacyjnego w ciągu 90 dni było trzykrotnie większe u pacjentów z nieszczelnością zespolenia po przełyku niż u osób bez przecieków (18,2% vs. 6,2%, P = 0,003), a hospitalizacja znacznie wzrosła.

Bioseal® (Guangzhou Bioseal Biotech Co., Ltd., Chiny) to szczeliwo fibrynowe pochodzenia wieprzowego, które od ponad dekady jest szeroko stosowane w różnych zabiegach chirurgicznych w celu wspomagania hemostazy. Ten rodzaj kleju fibrynowego jest wytwarzany z trombiny i fibrynogenu pochodzenia biologicznego pochodzenia wieprzowego i jest przeznaczony do tworzenia stabilnego skrzepu fibrynowego poprzez symulację końcowego szlaku kaskady krzepnięcia. Skrzep fibrynowy utworzy żelopodobny materiał na powierzchni rany chirurgicznej, który może nie tylko bezpośrednio blokować ubytek tkanki, ale także sprzyjać gojeniu się rany dzięki wykorzystaniu sieci fibrynowej jako macierzy, w której fibroblasty i śródbłonek naczyń włosowatych komórki mogą namnażać się, tworząc granulację. Dlatego w niektórych badaniach stwierdzono, że Bioseal® jest stosowany jako środek uszczelniający, jak również środek gojący rany podczas operacji.

W ostatnich latach niektórzy badacze próbowali zastosować klej fibrynowy do leczenia lub zapobiegania wyciekom z przewodu pokarmowego po enterektomii, gastrektomii, przełyku lub pankreatoduodenektomii. Wstępne wyniki pokazują, że zastosowanie uszczelniacza fibrynowego może zmniejszyć ryzyko nieszczelności zespolenia. W związku z tym może zmniejszyć śmiertelność i zachorowalność pacjentów z rekonstrukcjami przewodu pokarmowego.

W 2004 roku badanie przeprowadzone przez Nguyena zarówno in vitro, jak i in vivo wykazało, że zastosowanie uszczelniacza fibrynowego na pomost żołądkowy może zmniejszyć pooperacyjny wyciek zespolenia. Wśród 16 zwierząt (świń) poddawanych laparoskopowemu bajpasowaniu żołądka, 10 przypadków założono szczeliwo fibrynowe na ich pierwotne zespolenie i nie stwierdzono nieszczelności zespolenia ani związanych z tym powikłań. Pięć z pozostałych 6 przypadków w grupie kontrolnej miało przetokę lub ropień w jamie brzusznej. Co więcej, badanie kontrolne u ludzi wykazało, że u 66 pacjentów, u których uszczelniacz fibrynowy zastosowano jako wzmocnienie pierwotnego zespolenia, nie występowały nieszczelności zespolenia. W Chinach niektóre badania wykazały również, że uszczelniacz fibrynowy może zapobiegać wyciekom zespolenia u pacjentów poddawanych resekcji raka odbytnicy lub guzów trzustki i dróg żółciowych.

Jeśli chodzi o przełyk, tylko kilka badań pilotażowych wykazało podobne próby zapobiegania wyciekom zespolenia za pomocą uszczelniacza fibrynowego. W 2007 roku Ling poinformował, że zastosowanie uszczelniacza fibrynowego podczas wszczepiania stentu przełykowego w ramach endoskopii było skutecznym podejściem do leczenia pooperacyjnego przecieku zespolenia przełykowego. Badania przeprowadzone przez firmę Celal wykazały również, że leczenie endoskopowe połączone z uszczelniaczem fibrynowym można uznać za wartościową opcję leczenia pooperacyjnego nieszczelności zespolenia przełykowego o wysokim stopniu wykonalności technicznej i bezpieczeństwa. Niewiele jest jednak badań skupiających się na roli kleju fibrynowego w zapobieganiu przeciekaniu szyjki macicy po przełyku.

W 2007 roku do prospektywnego badania klinicznego przeprowadzonego przez Upadhyaya włączono 45 noworodków, u których wykonano resekcję przełyku z powodu wrodzonej atrezji przełyku (EA) z przetoką tchawiczo-przełykową (TEF). W badaniu tym łącznie 52 pacjentów podzielono na dwie grupy. W grupie A pacjenci otrzymywali uszczelniacz fibrynowy jako wzmocnienie pierwotnego zespolenia przełyku koniec do końca. W grupie B nie stosowano kleju fibrynowego. W ostatecznym rozrachunku ogólny odsetek przecieków pooperacyjnych wynosi 26,9% (12/45), w tym 9,1% (2/22) w grupie A i 43% (10/23) w grupie B (p=0,017). W 2009 roku Saldaña-Cortés przeprowadziła podobne badania, ale dotyczące dziecięcej resekcji przełyku z powodu obrażeń żrących. Wyniki wykazały, że pooperacyjne rozejście się i przeciekanie zespolenia szyjnego wystąpiło u 28,5% pacjentów otrzymujących uszczelniacz fibrynowy w grupie badanej iu 50% pacjentów w grupie kontrolnej. Oba te dwa badania wykazały, że klej fibrynowy stosowany jako uszczelniacz do zespolenia szyjki macicy z przełykiem może zmniejszyć ryzyko wycieku.

Jednak na całym świecie nadal nie ma badań klinicznych na dużą skalę oceniających zastosowanie uszczelniacza fibrynowego w zapobieganiu wyciekom z zespolenia szyjnego po przełyku z powodu raka przełyku. Celem niniejszej pracy jest ocena roli kleju fibrynowego (Bioseal®) w zapobieganiu nieszczelności w zespoleniu szyjno-przełykowym u chorych na raka przełyku poddawanych operacji metodą Mckeowna.