Studie účinnosti tréninku turniketů (TRIAGE)

Kontrola krvácení rychlou aplikací komerčních turniketů výrazně zlepšila přežití vojenského personálu zraněného na bojišti.7,8 Americké civilní obyvatelstvo zaznamenalo v posledních letech na bitevním poli nárůst počtu zranění, z nichž hlavním příkladem je bombardování Bostonského maratonu.9,10 K řešení tohoto problému vytvořila Americká akademie chirurgů (ACS) výbor složený z jednotlivců z oblasti zdravotnictví, vymáhání práva, hasičů, přednemocniční péče a armády. Tento výbor přišel se souborem doporučení týkajících se první reakce a budování kapacit pro kontrolu krvácení, známý jako Harfordský konsensus.11 Tato doporučení zahrnují vzdělávací programy pro laiky v oblasti kontroly krvácení s důrazem na rychlou a časnou aplikaci turniketu. Existují důkazy úrovně 4, že po úpravě na kovariáty snižuje použití škrtidel poskytovatelů pohotovostní lékařské péče u civilního traumatu úmrtnost, i když ne do tak dramatické míry jako ve vojenském prostředí.12-14 Výzkumníci pracují na tom, aby ukázali účinek školení laiků v oblasti kontroly krvácení v reálném světě, ale v současné době nejsou v literatuře prezentována žádná data přesahující nastavení simulace.15 Různé skupiny vyvinuly tréninkové programy pro trénink kontroly krvácení, z nichž nejpozoruhodnější je trénink ACS "Stop the Bleed" Bleeding Control Basic (B-Con).16 B-Con od svého zavedení vyškolil více než 100 000 jednotlivců v USA.5 Goralnick et. al. ukázaly, že existuje mírná retence pro retenci B-Con, konkrétně pro aplikaci škrtidla pro bojové aplikace (CAT), což je také typ škrtidla s nejlepšími důkazy pro jeho použití, protože je to typ používaný americkou armádou .17 Hartfordský konsensus a kampaň „Stop the Bleed“ však uvádí, že „(1) komerční turnikety typu vrátek by měly být používány v přednemocničním prostředí pro kontrolu významného krvácení do končetin, když je přímý tlak neúčinný nebo nepraktický, (2) improvizované turnikety by se měly používat pouze v případě, že není dostupné žádné komerční zařízení.“5,18 Tato obhajoba typů komerčních turniketů nad rámec CAT a, což je významnější, pro improvizovaná turnikety nebyla studována ani v simulovaném, ani v reálném prostředí.

K dispozici je několik různých typů turniketů, u kterých, i když je princip stejný pro všechny, se skutečný mechanismus a kroky aplikace liší. B-Con ve své aktuální iteraci informuje účastníky, že princip je stejný pro ostatní komerční turnikety i improvizované turnikety, které mají být dostatečně těsné, aby ucpaly arteriální krvácení. Jiné kurzy, které byly široce rozšířeny, učily, jak používat škrtidla jiná než CAT, jako je škrtidlo SWAT-T (Stretch-Wrap-And-Tuck).19 V současnosti nabízené kurzy obvykle vyučují pouze to, jak používat jeden a někdy dva různé typy turniketů. Kromě toho, protože neexistuje široká shoda ohledně toho, který typ turniketu používat a učit, různé skupiny distribuují různé typy turniketů ve veřejně dostupných soupravách pro kontrolu krvácení a profesionální záchranáři nosí různé typy komerčních turniketů. Randomizovaná studie ukázala, že mezi některými dostupnými komerčními turnikety, CAT, ráčnovým lékařským turniketem (RMT) a SWAT-T, se podíl aplikací pro osoby bez tréninku pohybuje v rozmezí 10,6-23,4 %.

Předpoklad kurzu B-Con, že účastníci rozumí spíše principům turniketu než jediné technice, která by jim umožnila používat zařízení, která dosud neviděli, nebyl hodnocen. V tomto kontextu by vyšetřovatelé hodnotili účastníky, bezprostředně po absolvování celého kurzu B-Con, na jejich schopnost aplikovat jiné komerční turnikety, než na jaké byli trénováni, a jejich schopnost aplikovat komerční turniket.

1. Studovat design:

   a) Prospektivní otevřená studie

2. Souhlas:

   a) Ústní souhlas

3. Protokol:

   1. Všichni účastníci obdrží školení ACS stop the Bleed od kvalifikovaných instruktorů. Toto školení trvá 45 až 60 minut a skládá se z audiovizuální prezentace s pokyny k aplikaci škrtidla a následného praktického školení pod dohledem instruktora. Školení probíhá ve skupinách po 20 až 50 osobách najednou. Audiovizuální část školení probíhá ve skupinách po 20, které jsou následně rozděleny do podskupin po 4-8 pro praktický výcvik s instruktorem. Pro účastníky studie neexistuje žádná náhrada.
   2. Hodnocení kompetence kontroly krvácení bude probíhat individuálně. Přítomen bude manekýn, trenér turniketu Hapmed, s traumatickou amputací nohy těsně nad kolenem. Recenzent poskytne pokyny, včetně toho, že světla na noze představují pokračující krvácení a na přiložení turniketu bude mít maximálně 2 minuty. Účastníkovi bude poskytnut turniket a bude mu řečeno, aby zastavil simulované krvácení. Účastníci budou testováni ve všech 5 typech turniketů postupně za použití stejné metody, ale pořadí testování se bude lišit podle randomizace. Recenzent začne měřit čas poté, co řekne účastníkovi, aby začal. To se pak bude opakovat pro další typ turniketu, který bude jednotlivec muset použít. Během procesu testování nebude účastníkovi poskytnuta žádná zpětná vazba.

   i) Pomůcky pro improvizovaný turniket budou zahrnovat tričko, dlouhý úsek gázy, hůl sloužící jako rumpál a kožený pásek c) Měřené parametry: i) Účastníci budou měřeni tak dlouho, dokud nebudou mít pocit, že se zastavili krvácení nebo řeknou instruktorovi, že je hotovo. Maximální doba poskytnutá k aplikaci turniketu bude 2 minuty na základě výsledků předchozích studií výzkumných pracovníků, ve kterých 90. percentil pro čas do správné aplikace byl 117 sekund.

   ii) Vhodnost kontroly krvácení bude určena správným umístěním turniketu, jak je definováno alespoň 2 palce proximálně k místu amputace. iii) Přiměřený tlak k zastavení krvácení, který bude nastaven na 250 mmHg. Při neúspěšné kontrole krvácení bude zaznamenán důvod selhání.

   iv) Správná aplikace turniketu definovaná: (1) Doba do aplikace < 120 sekund (2) Umístění turniketu minimálně 2 palce proximálně k amputaci (3) Tlak při aplikaci turniketu > 250 mmHg d) Všichni posuzovatelé by byli lékaři, sestry a EMT, vyškolení v kontrole krvácení. Kompletní test pro každého jednotlivce nezabere více než 15 minut.

4. Randomizace pro pořadí aplikace turniketu:

   a) Permutovaná bloková randomizace bude použita pro změnu pořadí pro aplikaci 5 různých typů turniketů (CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T a improvizované turnikety)

5. Předsoudní dotazník:

   a) Studijním subjektům bude poskytnut předsoudní dotazník k získání informací týkajících se věku, pohlaví a úrovně vzdělání. Dotazník bude také obsahovat otázky k posouzení jejich znalostí týkajících se kontroly krvácení a ke zjištění jejich ochoty a úrovně komfortu, kterou sami uvedli, při jednání jako první odezva ve scénáři hromadné kauzality. Odpovědi budou prezentovány na škále Likertova typu nebo dichotomické ano-ne.

6. Posoudní dotazník:

   a) Po tréninku kontroly krvácení dostanou všichni účastníci dotazník k vyhodnocení úrovně pohodlí, vlastní účinnosti a dalších otázek týkajících se reakce na kontrolu krvácení.

7. Vzorový výpočet velikosti:

   1. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pro párová srovnání s 80% sílou a Bonferroni korigoval na 4 párová srovnání pro hladinu alfa 0,0125 a korelaci 0,1. Největší rozdíl byl poté vzat jako velikost vzorku pro každé rameno.

   2. Očekávané korigované proporce pro různé turnikety jsou:

      1. CAT: 80-90 % (kontrola)
      2. RAT: 10-30 %
      3. SWAT-T: 10-30 %
      4. Soft-T: 20-40 %
      5. Improvizované: < 10 % ii) Nejmenší předpokládaný rozdíl ve správné aplikaci pro CAT (kontrola) na 80 % je oproti Sof-T na 40 %. Pro dosažení 80% výkonu s hodnotou alfa 0,0125 je požadovaná minimální velikost vzorku 34.
   3. Všechny výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí Stata v14.1.

8. Statistická analýza:

   1. Párové statistické testy využívající McNemarsův test budou použity pro jednorozměrnou analýzu primárního výsledku správné aplikace škrtidla srovnávající škrtidlo CAT jako kontrolu (CAT je typ škrtidla vyučovaného v kurzu B-Con) s každým dalším typem škrtidla ( RAT, SWAT-T, Sof-T, Improvised) pro celkem 4 párová srovnání.
   2. Popisná statistická analýza (ANOVA, Kruskal-wallis, Mann Whitney U test, Student T-test) bude použita k posouzení sekundárních výsledků doby do aplikace škrtidla, odhadované krevní ztráty před aplikací škrtidla a tlaku aplikovaného škrtidlem.
   3. Vícenásobná logistická regrese bude použita k posouzení prediktorů správné aplikace turniketu pro každý z různých typů turniketů. Model bude zahrnovat věk, pohlaví, úroveň vzdělání, předchozí školení kontroly krvácení a úspěšnost aplikace pro každý z ostatních typů turniketů.
   4. Popisné statistiky budou také použity k posouzení odpovědí účastníků na dotazníky. Neparametrické statistické testy (Wilcoxonův znaménkový rank test a zobecněné odhadovací rovnice) budou použity k posouzení otázek 5-bodové Likertovy škály.
   5. P-hodnota pro významnost bude nastavena na 0,05 po Bonferroniho korekci.